Regulación de la innovación tecnológica en el mercado sanitario: Una valoración de la efectividad de los instrumentos por Jaume Puig i Junoy* Eulàlia Dalmau i Matarradona** DOCUMENTO DE TRABAJO 95-12

Septiembre, 1995

* Universitat Pompeu Fabra ** Universitat Pompeu Fabra.

Jaume Puig i Junoy y Eulàlia Dalmau i Matarradona Universitat Pompeu Fabra

Septiembre 1995

Abstract

En este trabajo se presenta una revisión de la efectividad de los instrumentos regulatorios al servicio de la política tecnológica en el mercado sanitario. En primer lugar se analiza la racionalidad de la intervención pública a través de la regulación de la tecnología sanitaria: ¿Cuáles son las razones que justifican la regulación?. En segundo lugar, se identifica la aplicabilidad y las limitaciones de los instrumentos de regulación directiva y de los de regulación basada en incentivos que se utilizan para controlar la difusión de las innovaciones sanitarias: ¿cuáles son los límites de los incentivos económicos para conseguir una difusión eficiente de las tecnologías sanitarias?, ¿en qué situaciones la regulación directiva puede ser un instrumento de regulación óptimo?. En tercer lugar, a la vista de las limitaciones de los instrumentos macro en un mercado con información asimétrica como el sanitario, se exploran los puntos fuertes y los puntos débiles de los instrumentos de micro-regulación de la práctica clínica (criterios de buena práctica clínica, revisiones de utilización, auditorías clínicas) en relación con la mejora/pérdida del bienestar que pueden aportar. En último lugar, se analizan los efectos de algunos instrumentos regulatorios que influyen sobre la difusión tecnológica en el sistema sanitario español, así como la difusión de la cirugía mayor ambulatoria a título de caso de estudio.

*Este trabajo forma parte de un conjunto de estudios coordinados por FEDEA y ha contado con la ayuda del "Fondo del Banco de España para la financiación de estudios sobre la Regulación de los Servicios en España"

Palabras clave: Gasto público, Gasto sanitario, Regulación, Tecnología Sanitaria, Cambio Tecnológico, Mercado Sanitario, Incentivos. JEL: D81, H51, I11, I18.

ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN

II. EFECTIVIDAD DE LOS INSTRUMENTOS DE REGULACIÓN

2.1 Regulación directiva

2.2 Regulación basada en incentivos

2.3 Límites de los instrumentos financieros

III. RE-REGULACIÓN: DE LA REGULACIÓN MACRO A LA MICRO-REGULACIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA

IV. INCENTIVOS Y CONTROL DE LA DIFUSIÓN TECNOLÓGICA EN ESPAÑA

V. CASO DE ESTUDIO: LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA (CMA)

5.1 La difusión de la CMA

5.2 La regulación de la CMA

5.3 La CMA en un hospital público.

VI. RESUMEN Y CONCLUSIONES

VII REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1 INTRODUCCIÓN

El funcionamiento de los mecanismos de mercado no garantiza la adopción y utilización de las tecnologías sanitarias que conducen al aumento del bien-estar. El mercado sanitario no sólo no garantiza la difusión de las tecnologías más eficientes sino que incluso tiene problemas para cumplir la condición de no utilizar aquellas tecnologías que no son efectivas (beneficio marginal neto nulo o negativo). La necesidad de conocer el papel dinámico desempeñado por la tecnología en el sistema sanitario se ha hecho imprescindible, en la medida en que se evidencia el contraste divergente entre el conocimiento aportado por la evaluación tecnológica y las pautas de difusión en cada país. Cuales son los beneficios y los costes de la intervención pública mediante la regulación, en la adopción y utilización de las innovaciones tecnológicas?

En este trabajo se analiza la eficiencia de los instrumentos de regulación al servicio de una política de tecnología sanitaria, siguiendo tres etapas:

1. Políticas de regulación tecnológica. Qué razones justifican la regulación de la tecnología sanitaria?. Evaluación de la efectividad de los instrumentos de regulación directiva (controles previos a la comercialización, límites de la cobertura aseguradora, planificación) y de regulación basada en incentivos (mecanismos de asignación de recursos financieros, estímulos a la competencia, auditorías clínicas y revisiones de utilización).

2. Reforma de la regulación: de la regulación macro a la regulación micro. Limitaciones de la macro-regulación basada en políticas globales de contención de costes y políticas tarifarias. Ventajas e inconvenientes potenciales de la micro-regulación de la tecnología sanitaria (recomendaciones sobre la buena práctica clínica, revisiones de utilización combinadas con los sistemas de precios de los servicios).

3. Reflexiones sobre algunos instrumentos de regulación en el mapa sanitario español: control de las inversiones en equipos, regulación de precios de los medicamentos y exclusión de la financiación pública, financiación de los centros de producción pública, sistema de precios de los centros concertados, control de flujos para tecnologías específicas, etc. La relevancia de las innovaciones que permiten que un elevado número de procedimientos pueda ser realizado en régimen ambulatorio, justifica la elección de los efectos de la regulación sobre la difusión de la Cirugía Mayor Ambulatoria como caso de estudio.

2 EFECTIVIDAD DE LOS INSTRUMENTOS DE REGULACIÓN.

En un contexto de transacciones en presencia de información imperfecta y asimétrica , dos condiciones son necesarias para la eficiencia en la difusión de la tecnología sanitaria: la efectividad de la relación de agencia y la efectividad de las tecnologías utilizadas en cada caso concreto (Cuadro 1). La relación de agencia es efectiva cuando el paciente hubiera tomado la misma decisión que el médico de haber tenido idéntica información (agente perfecto). Pero la efectividad de la relación de agencia no es suficiente para asegurar la eficiencia del uso de los recursos en el proceso de producción sanitaria, puesto que incluso las decisiones del agente perfecto se toman con información imperfecta sobre la efectividad de las tecnologías sanitarias. Las implicaciones para la eficiencia son distintas, as como las formas de intervención del mercado más apropiadas, en cada una de las tipologías que se configuran en el Cuadro 1.

La utilización de tecnologías en los servicios del tipo I (efectividad de la relación de agencia y de la tecnología) plantea únicamente el problema de la necesidad de establecer prioridades en base al coste de oportunidad de los recursos empleados. En el tipo II existe beneficio clínico pero desacuerdo médico/paciente (valoración distinta del resultado o de la relación coste-efectividad; interés financiero del proveedor; externalidades). La causa del uso de tecnologías en servicios del tipo III (inefectivos o incluso con efectos negativos) se debe a información imperfecta del agente (ignorancia o incertidumbre sobre la efectividad de la tecnología, también llamada efectividad subjetiva). El problema radica en que se desconoce la eficacia de muchas tecnologías mientras que para otras, se conoce la eficacia pero se sabe muy poco sobre la forma en que se aplican (utilización apropiada). En el tipo IV, no tan sólo no hay mejora del estado de salud sino que el paciente informado (idéntica información que el médico) no consumirá esos servicios. Las formas de intervención en el mercado deberán tener en cuenta las características que distinguen a cada uno de los tipos identificados.

Los fallos del mercado sanitario se pueden agrupar en cuatro tipos de situaciones ARROW (1963), McGuIRE, FENN y MAYHEW (1991): Asimetría de información, complejidad e incertidumbre, indivisibilidades y rendimientos crecientes y externalidades.

La efectividad de la tecnología sanitaria es condición necesaria para la eficiencia técnica, la relación coste-efectividad y la eficiencia asignada.

CUADRO 1. RELACIÓN DE AGENCIA E INFORMACIÓN IMPERFECTA SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LA TECNOLOGÍA SANITARIA Fuente: LABELLE, STODDART y RICE (1994)

Los instrumentos de regulación de la tecnología sanitaria se pueden clasificar, siguiendo el criterio de MITNICK (1980), en MECANISMOS DE REGULACIÓN DIRECTIVA y de REGULACIÓN BASADA EN LOS INCENTIVOS. En el primer caso, se trata de medidas de control directo sobre los recursos; mientras que en el segundo la regulación es indirecta al basarse en los incentivos generados por mecanismos relacionados con la competencia o con estímulos económicos (Cuadro 2).

CUADRO 2. INSTRUMENTOS DE REGULACIÓN DE LA DIFUSIÓN DE LA TECNOLOGÍA SANITARIA

Fuente: Adaptación propia a partir de RUTTEN y DRUMMOND (1994).

Un principio que parece aplicarse en la práctica consiste en reservar las medidas de regulación directiva a las nuevas tecnologías . En cambio, en la experiencia comparada se observa la preponderancia de los instrumentos de regulación indirecta o basada en incentivos para favorecer la utilización eficiente de las tecnologías de difusión generalizada. El problema no debe plantearse, pues, como el de la elección del instrumento óptimo de regulación, sino como la elección de la dosificación adecuada (complementariedad) de cada instrumento en función de los costes y beneficios de cada uno, as como su contribución a la multiplicidad de objetivos del regulador (contención de costes, igualdad de acceso, eficiencia, ...).

Los incentivos que debería favorecer una política de regulación de la tecnología sanitaria deberían ser dos: a) Incentivar una utilización eficiente de las tecnologías cuya adopción es generalizada (criterios de utilización apropiada, coste-efectividad, calidad asistencial); b) Incentivar el desarrollo y la difusión de tecnologías eficientes (menor relación coste-efectividad) de forma que se retrase la adopción y utilización de innovaciones cuya efectividad no ha sido establecida, y que desincentive un grado excesivo de difusión que supone la infrautilización de la capacidad o, probablemente, la utilización inapropiada.

2.1 Regulación directiva.

Los instrumentos de regulación directiva constituyen la forma más simple de regulación de la conducta del proveedor para que éste adopte los objetivos del regulador: el regulador le indica al regulado qué es lo que tiene que hacer (por ejemplo, instalar o no instalar el equipo de alta tecnología X). En este caso aparece un problema de información parcial y asimétrica entre el regulador y el regulado (regulación como relación de agencia). El regulador tiene menos información que el regulado sobre los costes de utilización de los equipos, la efectividad de las alternativas asistenciales disponibles para tratar a un paciente determinado, el grado de utilización apropiada, etc. El resultado es la dificultad para establecer si el equipo X constituye la forma más eficiente de proveer cuidados sanitarios, puesto que ésta depende del grado de utilización apropiada.

1. Controles previos a la comercialización.- Los controles previos se aplican especialmente a elementos tecnológicos bajo la forma de objetos apropiables, tales como fármacos, instrumentos y equipos de alta tecnología. Sólo pueden comercializarse aquellos que han obtenido la correspondiente autorización. El objetivo de estos controles es el de evitar la difusión sin una experimentación que demuestre su seguridad y eficacia, los dos aspectos que son usualmente objeto de evaluación para establecer estos controles. El establecimiento apropiado de este tipo de regulación, pretende garantizar un beneficio neto marginal positivo para el paciente en condiciones ideales de aplicación de la tecnología .

Algunas propuestas recientes en Canadá y Australia consideran la inclusión de análisis coste-efectividad o coste-utilidad en la solicitud de aprobación de un producto farmacéutico (o incluso en la solicitud de revisión de precios). El resultado podría ser la clasificación de los productos en varios niveles de recomendación en función del coste y de la efectividad.

Las limitaciones de la efectividad de este instrumento provienen del ámbito de aplicación y de los costes que implica la regulación . Su aplicabilidad se encuentra restringida a la fase de adopción, por tanto queda al margen de los problemas de utilización inapropiada, y afecta exclusivamente a elementos tecnológicos . Una parte muy importante de las innovaciones sanitarias toma la forma de cambios en los procedimientos o en las estrategias clínicas, en las que el elemento tecnológico no constituye el factor principal; las intervenciones quirúrgicas, como un exponente relevante de este tipo de innovaciones, no son objetos apropiables, sufren una evolución rápida y continua, y se pueden poner en práctica por el médico casi sin ninguna injerencia externa. Al no ser objetos apropiables no hay apropiación residual de rentas por el innovador ni incentivos a soportar los costes de una evaluación, por lo que no parece viable el establecimiento de controles previos a la comercialización.

2. Inclusión/Exclusión de la cobertura aseguradora.- Los financiadores de la atención sanitaria, especialmente cuando se trata de un financiador público, se enfrentan a la necesidad de definir los límites de la cobertura aseguradora ante el continuo efecto arrastre que supone el desplazamiento de la frontera tecnológica. En ello radica el origen de la regulación de las innovaciones sanitarias que se incluyen/excluyen de la financiación pública. Este instrumento se puede aplicar a cualquier tipo de tecnología, ya sea alta tecnología o procedimientos frecuentes de coste unitario reducido. A la eficacia y seguridad, aquí debe añadirse la evaluación de la relación coste-efectividad con el objeto de financiar aquellas tecnologías más coste-efectivas hasta el límite que lo permita la restricción presupuestaria . Cuando los límites de la cobertura aseguradora se basan más en el coste que en la relación coste-efectividad, la regulación directiva puede conducir a una reducción del bien-estar social. Las medidas de financiación selectiva de los fármacos (formula-rios restringidos) constituyen una forma de aplicación muy extendida de este instrumento.

Aumento de los costes de producción de la innovación y retraso en la obtención de beneficios que implica el proceso de aprobación, además de los costes propiamente administrativos que corresponden a la agencia reguladora.

En pocos países se extiende también a instrumentos y equipos además de los fármacos.

Un ejemplo de la aplicación de este instrumento se encuentra en la propuesta de definición de umbrales relativos al coste máximo por AVAC para la adopción de innovaciones sanitarias (Canadá).

Las limitaciones de este instrumento proceden de la propia naturaleza de las decisiones clínicas. En primer lugar, los incentivos que se generan para una utilización apropiada son más bien escasos. En el caso de los formularios farmacéuticos restringidos, si los médicos no prescriben de forma coste-efectiva podría ser más eficiente la difusión de información que la regulación directiva; la razón estriba en que en un sistema de seguros, los médicos tienen pocos incentivos para adquirir la información que se requiere para realizar prescripciones coste-efectivas. Tal como permite predecir la teoría económica, el grado de sustituibilidad entre recursos generar, como respuesta a este instrumento regulatorio, un aumento en la demanda de otros servicios no farmacéuticos o incluso un aumento en el consumo de fármacos coste-efectivos para condiciones no apropiadas. En segundo lugar, la relación coste-efectividad depende de circunstancias particulares de cada paciente como la gravedad de su situación clínica o los procedimientos diagnósticos o terapéuticos aplicados con anterioridad: es coste efectivo realizar una resonancia magnética a un paciente al que ya se ha realizado una tomografía axial computarizada? (DRUMMOND, 1987). En tercer lugar, las decisiones clínicas sobre nuevas tecnologías no disponen en su etapa de difusión inicial, en muchas ocasiones, de información completa sobre la relación coste-efectividad.

3. Planificación de servicios especializados o de tecnologías específicas.- Las medidas de regulación directiva basadas en la planificación pueden establecer criterios u orientaciones generales a nivel regional o estatal sobre el volumen óptimo de determinados recursos (localización de equipos tecnológicos o de personal especializado), exigir la autorización administrativa previa para la ubicación y puesta en funcionamiento de una tecnología en un centro sanitario (trasplante de órganos, unidades de cirugía cardíaca o de cuidados intensivos neonatales, servicios diagnósticos especializados), o establecer controles administrativos para el acceso de los pacientes a determinados servicios (resonancia magnética nuclear, por ejemplo).

El instrumento más extendido de esta forma de regulación consiste en elaborar una lista de innovaciones caras (equipos de alta tecnología, que son los más fácilmente controlables con este instrumento) que no se pueden instalar sin autorización de la agencia reguladora . Este sera el caso de la exigencia de un certificado de necesidad para las inversiones que suponen un aumento de capacidad o para la adquisición de equipos en los hospitales. La justificación de la aplicación de esta forma de regulación puede basarse en razones clínicas (nivel de efectividad de la tecnología) y/o en razones económicas (coste unitario y economías de escala). La efectividad del instrumento presenta cuatro puntos débiles: (a) la necesidad de reconsideración constante en función de la evolución tecnológica (qué tecnologías deben figurar en la lista?); (b) la falta de garantía de la utilización apropiada de la tecnología una vez instalada, puesto que los servicios o los equipos pueden utilizarse en muchas situaciones; (c) incentiva la intensidad de recursos por paciente al desviar la inversión hacia otras innovaciones con un coste unitario menor y no sujetas a regulación ; y (d) reduce la competencia y aumenta el grado de monopolio (incremento del poder de mercado), precisamente cuando se produce una mayor presencia de indivisibilidades. La efectividad de este mecanismo depende de su relación con el sistema de financiación; ser más efectivo en los hospitales públicos estrechamente vinculados al presupuesto de inversión que en los hospitales privados que pueden actuar por la va de los hechos consumados al disponer de fuentes de financiación alternativas . La efectividad, pues, ser menor cuando no restringe la capacidad de elección en las decisiones de inversión del sector financiado privadamente.

Este tipo de listas se han establecido en Holanda, Bélgica, Francia, Luxemburgo, etc. El problema de cuales son los equipos o servicios que deben incluirse en estas listas (¿cuáles

La eficiencia de los mecanismos de regulación directiva se encuentra mediatizada por dos factores: (a) los costes y beneficios que impone la regulación directiva sobre la discrecionalidad de las decisiones clínicas, frente a los costes de un excesivo nivel de difusión que se deriva de las decisiones descentralizadas; y (b) el reconocimiento del problema del uso de tecnología inefectiva como un problema previo pero distinto al de la utilización inapropiada: los controles directivos son útiles para limitar la difusión de tecnologías inefectivas o sólo marginalmente efectivas a un coste demasiado elevado; ahora bien, en la medida en que no generan incentivos sobre las decisiones clínicas dejan de lado el problema de la utilización inapropiada. La efectividad de los controles directivos requiere la producción de información sobre la efectividad (ensayos clínicos aleatorios para los controles previos a la comercialización) y sobre la eficiencia (evaluaciones económicas para la inclusión/exclusión de prestaciones de la cobertura aseguradora).

son las tecnologías que contribuyen en mayor medida al aumento de los costes?) se pone de relieve al observar que la regulación establecida por el artículo 18 de la Hospital Provisions Act en Holanda controla tan sólo el 3.4% del gasto sanitario total.

El efecto final sobre el gasto depende del sistema de pago, tal como se ha demostrado en algunas evaluaciones de la aplicación del Certificate of Need en Estados Unidos (COYTE, 1987; MAYO y McFARLAND, 1989).

En Francia el sector privado se encuentra sometido a la misma regulación que el sector público. En cambio, en Italia (excepto para la resonancia magnética nuclear) y en Grecia, el sector privado no se somete a las regulaciones para la compra de equipos de alta tecnología.

2.2 Regulación basada en los incentivos.

Las medidas de regulación basada en los incentivos utilizan, en una elevada proporción, incentivos de carácter económico para influenciar la utilización de tecnologías de amplia difusión. El sistema de precios o tarificación es el factor más relevante para determinar los incentivos de los agentes del mercado ante el cambio tecnológico, más allá de los efectos sobre el objetivo de contención de costes. A continuación se examinan algunos de los instrumentos de las reformas en la regulación que afectan los incentivos de los proveedores sanitarios (instituciones sanitarias y profesionales clínicos) en relación a la tecnología.

1. Reforma del sistema de pago de las instituciones sanitarias.-Los sistemas de financiación de los servicios hospitalarios han evolucionado, a partir de los años setenta, desde unidades de pago muy desagregadas (da de estancia, servicio) y reembolso retrospectivo basado en los costes hacia un reembolso prospectivo basado en unidades de pago más agregadas (presupuesto global, caso tratado). Los presupuestos globales prospectivos se han utilizado en Canadá y en diversos pases europeos. La restricción presupuestaria que se establece incentiva el control de la difusión y utilización de las tecnologías sin necesidad de especificar cada tecnología y controlar su uso apropiado. El presupuesto global parece efectivo para contener el crecimiento del gasto sanitario y para limitar la proliferación tecnológica. De alguna forma, obliga al hospital a considerar la elección de asignación de recursos entre tecnologías alternativas aunque sea de una forma bastante rudimentaria, con un coste de regulación muy reducido.

Que la contención del gasto sea más efectiva bajo presupuestos globales no implica, una vez más, que la tecnología sanitaria se utilice de modo coste-efectivo, o sea, sobre la misma restricción presupuestaria sera posible alcanzar una isocuanta que represente un mayor beneficio. Cómo es posible esta situación? En primer lugar, para elegir aquellas tecnologías con una mejor relación coste-efectividad hay que considerar la información disponible sobre las tecnologías y ésta es en muchos casos escasa o de poca calidad. En segundo lugar, en la organización interna no se resuelve la dificultad de trasladar los incentivos a los médicos que son los responsables autónomos de las decisiones clínicas sobre los recursos que hay que dedicar a cada paciente. En tercer lugar, la determinación de objetivos, contrapartida del presupuesto, medidos a través de la actividad, no incentiva una mayor eficiencia económica (utilización apropiada y coste-efectividad del producto final) sino tan sólo técnica, incentivando, además, el descenso de la efectividad (calidad de la atención) mediante la manipulación de aspectos no previstos en el presupuesto global y de medición difícil o en todo caso muy costosa (contratos incompletos). En cuarto lugar, en los sistemas públicos existe un cierto margen para desplazar la restricción presupuestaria mediante el ejercicio de la influencia y la presión de los profesionales sobre el poder político local.

A menudo el presupuesto global se ha utilizado para hacer efectiva la planificación del volumen y localización de nuevas tecnologías en los hospitales con financiación pública (regulación directiva). Se proporciona dotación presupuestaria sólo para aquellas inversiones que han sido autorizadas según los criterios de planificación. La separación del presupuesto de inversión permite un control más efectivo de la difusión de las nuevas tecnologías, incluso en el caso de que el hospital acuda a otras fuentes de financiación (recursos financieros de fundaciones no-lucrativas, semi-donación por el suministrador del equipo) al no incorporar en los gastos de funcionamiento los que corresponden a tecnologías no autorizadas . La separación de los recursos destinados a inversiones de la asignación presupuestaria basada en presupuestos globales es un mecanismo muy limitado para asegurar la difusión racional de la tecnología. Este instrumento permite, potencialmente, al financiador aplicar criterios de planificación de servicios y criterios basados en la relación coste-efectividad. Sin embargo, el instrumento es más efectivo para regular la capacidad de producción (volumen) que la eficiencia de las tecnología utilizadas. Las restricciones a la efectividad del instrumento provienen de que: (a) una parte importante de las innovaciones no toma la forma de equipos de elevado coste; (b) la regulación debiera extenderse también a los centros privados sin financiación pública; (c) la sustitución de equipos (reposición) implica la incorporación de innovaciones; (d) el riesgo de captura del regulador (actividades de influencia) puede ser elevado; y (e) la adopción racional no garantiza el uso eficiente.

El presupuesto de inversión separado puede ayudar a desincentivar una utilización excesiva de la tecnología para recuperar los costes de la inversión inicial cuando el hospital recibe una financiación basada en el coste medio del servicio. Esto es parecido a establecer una tarifa en dos partes en la que el hospital recibe una parte fija o cuota de entrada (coste de la inversión) y un precio equivalente al coste marginal independiente del nivel de utilización (presupuesto de gastos de funcionamiento).

En el ámbito de las reformas de los sistemas de financiación de los hospitales cabe destacar, además de los presupuestos globales, la introducción de precios prospectivos basados en los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD). Cuales han sido los efectos observados de la aplicación de un sistema de financiación prospectivo como los GRD sobre la difusión y utilización de las innovaciones sanitarias? Los efectos más destacados por las evaluaciones empíricas han sido: (a) la reducción de la intensidad de recursos; (b) la difusión más lenta de las innovaciones que aumentan el coste; y (c) en algunos casos, indicios de descenso de la calidad clínica (efectos adversos sobre la salud).

Resulta lógico observar que los GRD reduzcan la intensidad de recursos por caso tratado ya que precisamente dejan de pagar en función de los recursos utilizados (coste incurrido). La tasa de crecimiento de procedimientos diagnósticos y terapéuticos se reduce después de la aplicación de los GRD (SLOAN, MORRISEY and VALVONA, 1988), asimismo se observa un descenso en la utilización de las unidades de cuidados intensivos. El descenso en la estancia media (estabilizado a partir de 1985) se ha visto acompañado por el aumento de las visitas ambulatorias incentivando el desarrollo de tecnologías extra-hospitalarias. Por otra parte, al ser un sistema "abierto" (determina el precio pero no la cantidad y la calidad) no es demasiado útil para el control de los recursos totales empleados.

En cuanto a las tecnologías que aumentan el coste se identifican casos en los que tecnologías con un beneficio marginal positivo han tenido un grado de difusión muy escaso, llegándose a cancelar los proyectos de investigación relacionados con su mejora. Este podría ser el caso de la implantación de una prótesis en el oído interno (KANE and MANOUKIAN, 1989). La efectividad de esta forma de regulación requiere la adaptación constante al cambio tecnológico y la tarificación en base al coste-efectividad de las tecnologías alternativas .

Cuando el precio se establece en base al coste medio se está incentivando el uso de la tecnología ya que en esta situación, en presencia de costes fijos, el ingreso marginal será superior al coste marginal.

2. Reforma presupuestaria en el interior de las instituciones sanitarias.- Los incentivos sobre los hospitales deben trasladarse a través de la reforma de la organización interna, a los que tienen la responsabilidad clínica para promover un uso eficiente de las nuevas tecnologías. En este sentido se pueden enumerar diversos instrumentos: pagos directos al médico por el cumplimiento de un objetivo (menor uso de recursos, por ejemplo); precio prospectivo por servicio basado en las RVS (Relative Value Scales); fijación de un precio prospectivo per cápita; y el establecimiento de presupuestos clínicos.

Los Presupuestos Clínicos modifican los incentivos de la organización interna del hospital al asignar responsabilidad financiera sobre un presupuesto a servicios o equipos clínicos. La posibilidad de apropiación de la renta residual de forma directa o indirecta genera incentivos para una utilización más eficiente de los recursos siempre que se establezcan los parámetros adecuados como contrapartida de este contrato-programa para los clínicos: el coste de oportunidad es visualizado por el que toma las decisiones. A pesar de las dificultades que imponen los requerimientos de un potente sistema de información financiera y un sistema de recompensas apropiado, se han documentado reducciones importantes en la intensidad de recursos (DRUM-MOND, 1988). Algunas observaciones críticas sobre la efectividad de este instrumento en relación con la tecnología son las siguientes: (a) los incentivos a la minimización de costes (eficiencia técnica) no garantizan que estos servicios sean los que necesiten los pacientes (eficiencia asignativa); (b) no se recompensa el esfuerzo (coste de obtención de información, obtención de consenso y cambios en la práctica clínica de los profesionales del servicio) a ser más coste-efectivo sino a ser más eficiente técnicamente; y (c) cuando la apropiación residual toma la forma de inversión en equipos e instrumentos se está favoreciendo el cambio tecnológico de aquellos servicios que en el pasado han sido más ineficientes.

3. Cambios en el sistema de pago de los proveedores sanitarios.- El pago por acto constituye un incentivo al uso inapropiado de la tecnología, a pesar de que esta forma de pago podría ser empleada para incentivar tecnologías coste-efectivas mediante tarifas generosas. Cuando la forma de pago predominante es el salario, el pago por acto selectivo puede ser un enfoque útil. En algunas experiencias de reforma, los cambios en los incentivos de los profesionales pasan por el establecimiento de una unidad de pago lo más cercana posible al producto final como forma de relacionar responsabilidad financiera y decisiones clínicas. En síntesis: el proveedor recibe un precio prospectivo por persona asignada (número finito de "categorías" de individuos) a cambio de garantizarle la asistencia sanitaria (más o menos) integral. Este es el criterio general de funcionamiento para las HMO (Health Maintenance Organizations) y, parcialmente, para la reforma de la financiación de los médicos de medicina general en el Reino Unido (General Practitioners Budget Holding). Esta política incentiva a los médicos a: (a) disminuir la cantidad e intensidad de la atención; y (b) suprimir el uso de tecnologías ineficaces o con un ratio coste-efectividad elevado en favor de tecnologías con un ratio más bajo (prevención, por ejemplo) al estar más interesados en el estado de salud del paciente que en suministrarle más servicios. Estos incentivos se combinan con el estímulo a la competencia que supone la capacidad de elección del usuario, pudiendo as castigar los ahorros conseguidos mediante reducciones de la calidad perceptible por el paciente. Los resultados de los estudios empíricos sobre la efectividad de las HMO ofrecen evidencia de reducción en la intensidad de recursos; sin embargo, la auto-selección de los pacientes puede ser la causa de alguno de los resultados positivos de estas organizaciones. En general, se observa una reducción de los gastos de hospitalización, si bien las tasas de crecimiento son parecidas a las que se observan con el pago por acto médico lo que indica que el ritmo de difusión de las innovaciones podría ser similar.

4. Estímulos a la competencia.- Entre las estrategias competitivas para el mercado sanitario se pueden citar las siguientes: elección entre planes de salud, la separación de las funciones de financiación y producción (mercados internos) y la diseminación de información. Por su relevancia en las reformas de los sistemas sanitarios europeos los comentarios que siguen se refieren a la competencia regulada por el lado de la oferta en sistemas sanitarios de financiación pública.

Dos formas de introducir en un mercado sanitario financiado públicamente una cierta competencia de precios son los sistemas de financiación prospectiva (regulación tarifaria que simula el precio de un mercado competitivo) y/o un mercado interno competitivo donde los proveedores públicos y privados compiten por la financiación pública (competencia regulada por el lado de la oferta como en la reforma del NHS británico). El comprador tiene la posibilidad de decidir si contratar o no un servicio o una tecnología en base a criterios coste- efectividad y en base a la especificación de las formas de tratamiento apropiado.

La reforma británica consiste en crear un mercado interno en el cual los hospitales públicos independientes o privados compiten entre sí por una financiación limitada o por contratos con los médicos de medicina general que se han adherido a la reforma del sistema de financiación (reciben un precio fijo por persona asignada). Aquí, los beneficios esperados proceden del efecto de la competencia de precios entre los proveedores, donde se supone que la calidad no puede salir demasiado perjudicada ya que el usuario tiene capacidad de elección, y los recursos financieros siguen al usuario; además, cuando el contratante es el grupo de médicos de medicina general adheridos a la reforma éste tiene incentivos para actuar como agente del usuario para obtener una atención lo ms coste-efectiva posible. Las transacciones que se efectan en este mercado se realizan en presencia de información imperfecta y simétrica sobre la efectividad lo cual puede incentivar la diferenciación del producto por parte de los proveedores sanitarios como estrategia competitiva. Los pacientes perciben como un buen hospital aquel que dispone de las innovaciones tecnológicas ms recientes, especialmente si toman la forma de equipos, tanto si ellos utilizan esa tecnología como si no. El poder de mercado limita el alcance de la competencia; resulta imaginable un mercado competitivo de amigdalotomas, sin embargo otros servicios como la cirugía cardíaca presentan costes de entrada que limitan la competencia: la disponibilidad de personal especializado y equipos de alta tecnología (barreras de acceso absolutas), y la propia reputación de médicos y cirujanos (barreras de acceso relativas). La respuesta britnica a los problemas de monopolio ha sido la regulacin de la tasa de rendimiento sobre el capital, limitada al 6% (MAYNARD, 1991). Este tipo de regulacin padece el llamado efecto Averch-Johnson que predice un sesgo a favor de los factores productivos que se pueden incluir en la base de clculo, o sea el capital, en contra del factor trabajo; as pues, podría incentivar la adopción indiscriminada de equipos de alta tecnología en detrimento de procedimientos que generan más gastos de funcionamiento, todo ello con independencia de la efectividad.

5. Participación del paciente en el coste del servicio.- La imposición de un coste marginal positivo para los pacientes (participación del usuario en el coste, o sea una reducción de la cobertura aseguradora) mediante el establecimiento de copagos como forma de reducir la ineficiencia asociada al riesgo moral, impediría la difusión de las tecnologías que aumentan el coste de la atención sanitaria y reducen el bienestar? Los numerosos estudios sobre los efectos de las políticas de contención de costes por el lado de la demanda (precios al paciente) sobre la eficiencia tienden a reflejar, en mayor o menor medida, los problemas de información imperfecta que invaden este mercado. Dejando a un lado los problemas de equidad, los incentivos que para un uso más eficiente de las tecnologías supone la participación del usuario en el coste son algo más que dudosos si se atiende a la efectividad de las tecnologías y servicios que se utilizan y los que dejan de utilizarse. Una observación empírica se repite en diversos estudios: los precios al paciente reducen el uso de los servicios sanitarios, pero esta reducción afecta de forma indiscriminada tanto a las tecnologías más efectivas como a las menos efectivas (Gráfico 1). El argumento de la ganancia de bienestar al aplicar un copago, como forma de reducir la ineficiencia asociada al riesgo moral (precio igual al coste marginal en el gráfico 2) requiere que los servicios entre Q1 y Q0 sean servicios escasamente efectivos (QNE). Este problema se minimiza si el copago se aplica exclusivamente a servicios de baja efectividad o bien a servicios poco coste-efectivos.

A pesar de que la participación del paciente en el coste traslada a éste parte del riesgo financiero, lo que precisamente se trata de evitar con los seguros, existen situaciones en las que su empleo puede mejorar la eficiencia. éste es el caso cuando la misma efectividad se puede conseguir mediante alternativas tecnológicas de mayor o menor coste. Una forma de participación del paciente en el coste, por ejemplo, podría consistir en la aplicación de precios para las tecnologías que el financiador considera que superan el ratio coste-efectividad aceptable, dada la restricción presupuestaria . Los precios de referencia en la financiación de productos farmacéuticos que se aplican en Holanda y Alemania constituyen una aplicación de este mecanismo. Cuando el paciente consume un producto con un coste superior al de referencia para un determinado grupo terapéutico (la referencia podría ser el coste de oportunidad del medicamento con una mejor relación coste-efectividad), el exceso

Una discusión subyacente en este contexto es: ¿cómo se debe valorar correctamente la pérdida (o ganancia) de bienestar asociada al uso de las tecnologías sanitarias?. La elección de la respuesta no es inocua, véanse sino las inferencias que se derivan de medir el bienestar a través de la utilidad marginal de la variación de la renta y el estado de salud percibidos por el individuo (expresados mediante la disponibilidad a pagar) o a través de un criterio de necesidad relacionado con la efectividad clínica como criterio de eficiencia (ver el debate Feldman/Rice en Journal of Health Economics, 12, 1993: 193-211).

La exclusión de algunas tecnologías de la cobertura aseguradora es equivalente a este instrumento cuando se aplica siguiendo criterios de coste-efectividad: el copago es del 100% para las exclusiones (por ejemplo, en la financiación restringida de productos farmacéuticos).

de coste corre a su cargo.

Gráfico 1. EFECTO DEL COPAGO SOBRE LA DEMANDA DE SERVICIOS SANITARIOS SEGÚN LA EFECTIVIDAD DE LA TECNOLOGÍA UTILIZADA

Fuente: RICE (1992)

Qe = Tecnologías muy efectivas (utilidad marginal > coste marginal; aumento del excedente del consumidor) Qne = Tecnologías escasamente efectivas (utilidad marginal < coste marginal; reducción del excedente del consumidor)

2.3 Límites de los instrumentos financieros.

En qué condiciones puede ser suficiente el sistema de financiación como forma de control de la difusión tecnológica? El problema de los incentivos adecuados para controlar el gasto y llevar a cabo una práctica clínica coste-efectiva no puede ser resuelto únicamente a través de los mecanismos de financiación. En otros términos, las reformas en el sistema de pago pueden ser un paso importante (necesario) pero no suficiente en la mejora del bienestar que proporciona la atención sanitaria. La hipótesis que apoya esta afirmación radica en dos problemas de información en las transacciones sanitarias:

1. La información imperfecta del proveedor sanitario sobre la relación coste-efectividad de las diversas alternativas tecnológicas factibles para el diagnóstico y/o tratamiento de un mismo tipo de pacientes.

2. La existencia de atributos de los servicios sanitarios no observables por el consumidor aunque verificables a posteriori por el comprador de la atención sanitaria, pero con un coste elevado.

La ilustración del posible efecto de estos dos problemas de información se desarrolla a través de la presentación de tres casos a nivel hipotético:

- De qué sirven los incentivos de los sistemas de pago cuando la relación de agencia es efectiva pero la tecnología utilizada es inefectiva a causa de la información imperfecta del proveedor?

- Cuál es el efecto sobre el bienestar de un sistema de pago prospectivo cuando existen atributos no observables del servicio pero verificables ex-post con un coste elevado?

- Los sistemas de pago prospectivos, cómo tratan a las innovaciones tecnológicas que aumentan tanto el coste como la efectividad (o viceversa) de la atención sanitaria?

1. Efectividad de la relación de agencia y falta de efectividad de la tecnología.- La topología III del Cuadro 1 representa esta situación. En este caso el paciente tomara la misma decisión de utilización de la tecnología que ha tomado el médico (agente perfecto). El problema es un beneficio marginal neto nulo o negativo a causa de la ignorancia o incertidumbre del médico y del paciente (falta de conocimiento sobre la efectividad). La reforma del sistema de pago no resuelve el problema de falta de información: si ésta existe, debiera fomentarse su difusión (el regulador dispone de la información pero no as el médico) e incentivar su uso, y si no existe debiera incentivarse su producción (ambos carecen de la información).

Un ejemplo con un sistema mixto de financiación puede ser útil para ilustrar esta situación: Sea R: Un pago prospectivo independiente del coste de diagnóstico y tratamiento de una patología determinada;

r: La proporción de los costes (X) a cargo del financiador;

: Ser la proporción no reembolsada de los costes efectivamente incurridos.

El pago (P) por el diagnóstico y tratamiento de esta patología será :

\[P = R + (1 - s) X \quad R > 0, \quad 0 < s < 1\]

El volumen de recursos asignados (coste) a esta patología depende de la elección entre las diversas alternativas de tratamiento. Con la información de que dispone el proveedor sobre la efectividad de las tecnologías y su nivel de eficiencia técnica el coste ser (Gráfico 2 ):

a) cuando r = 1 (pago retrospectivo)

b) cuando r = 0 (pago prospectivo)

c) Si el regulador conoce la relación coste-efectividad de las tecnologías alternativas elegir la tasa r que sitúe el volumen de recursos consumidos a su nivel óptimo , con el fin de no financiar ni la ineficiencia técnica, ni el uso de tecnologías con un ratio coste-efectividad más elevado. La elección de la tasa supone que la efectividad de las tecnologías es conocida tanto por el regulador (que la emplea para regular el valor de r) como por el proveedor (que tiene la curva de oferta S definida).

y

Si r = 0, entonces s = 1 y el sistema es completamente prospectivo. Si R = 0, entonces r = 1 y el sistema es completamente retrospectivo.

La

S

0 y

La curva S del Gráfico 2 ilustra el efecto riesgo moral de los sistemas prospectivos (ELLIS and McGUIRE, 1986). La tasa de participación en el coste puede oscilar entre el 0 y el 100%. Cuando esta tasa es nula (r = 1), el volumen de recursos utilizados es máximo (sistema retrospectivo). El efecto riesgo moral de un sistema de pago es el incentivo a reducir los recursos empleados por caso para evitar la participación en el coste. El efecto global del sistema de pago sobre la intensidad de recursos depende tanto de los cambios en los valores de s como en los de R (ingreso marginal e ingreso medio).

Cualquier elección de alternativas tecnológicas por parte del proveedor distinta de entraña una situación en la que la relación de agencia no es efectiva, caso distinto del que aquí se pretende analizar, puesto que implica que el proveedor dispone de la información sobre la tecnología más coste-efectiva. En este caso, una elección tecnológica que implique un consumo de recursos mayor que supone una ineficiencia y una pérdida de bienestar: los instrumentos de control presupuestario serían una prescripción adecuada, si bien existen dificultades para asegurar que sólo se reduce la utilización apropiada si no se establecen criterios adicionales de regulación. La unidad de medida del producto es relevante: los mayores incentivos a que la atención sea coste-efectiva se dan cuando la base de pago es capitativa e integral (incluye toda la asistencia sanitaria que se preste a una persona con independencia de cual sea el proveedor).

Gráfico 2. CURVA DE OFERTA DE RECURSOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE UNA PATOLOGÍA DETERMINADA. Fuente: ELLIS y McGUIRE (1993)

Cuando no existe información fiable sobre la eficacia de la tecnología, el regulador no conoce el valor óptimo de X. Entonces no se puede determinar el valor óptimo de r en el sistema de pago, ya que no se sabe ni tan sólo si es mayor o menor que (imposibilidad de regular la tasa r).

2. Información asimétrica sobre la calidad.- En la medida en qué algunos de los atributos del producto presentan un nivel de calidad poco observable para el paciente (información asimétrica sobre la calidad) queda abierta la oportunidad para realizar beneficios a costa del ahorro en estos aspectos (WEISBROD, 1991). El incentivo a la disminución de la intensidad de recursos, y del coste, puede conducir a primar los aspectos de la calidad observables por el paciente a costa de atributos menos observables y costosos de verificar. Esto es, se incentivan las innovaciones que consisten en ahorrar en los recursos empleados para conseguir un coste menor, y obtener un producto o información clínica también menor. Este incentivo equivale a transferir al paciente parte del incremento de riesgo financiero que ahora soporta el proveedor, gracias a la información asimétrica sobre la calidad del servicio suministrado por el proveedor .

La financiación de tipo prospectivo en una situación de información asimétrica sobre la calidad conduce a la disminución del nivel de esfuerzo del proveedor y de la calidad (aumento del ratio coste-efectividad). En los mercados de bienes de experiencia y de bienes de confianza una turificación mixta es más eficiente que la financiación totalmente prospectiva (contrato con el precio fijo). La turificación mixta está compuesta por un precio fijo más una fracción de los costes efectivamente incurridos. La fracción retrospectiva de esta turificación está positivamente correlacionada con la calidad (LAFFONT and TIROLE, 1986). En otras palabras, si el problema radica en una utilización excesiva de recursos por caso tratado sin efectos sobre la efectividad, la contratación óptima utilizar una fracción retrospectiva reducida y se acercar más a un sistema de precio fijo. En cambio si el objetivo es incentivar al hospital a suministrar un nivel de calidad elevado entonces el contrato óptimo deber aumentar la fracción del coste retrospectivo. El sistema de financiación basado en los GRD, por ejemplo, representa una situación en la que el regulador opina que existe un amplio potencial para reducir costes porque el volumen de recursos por caso tratado es excesivo (el hospital se puede situar en una isocoste inferior sin alterar el resultado) o bien porque desea rebajar el nivel de calidad (el hospital se desplaza hacia una isocoste inferior con un descenso en el nivel de calidad). Existe alguna garantía de que en un sistema totalmente prospectivo la ganancia de eficiencia no es aparente al realizarse en una parte a costa de la reducción en el nivel de calidad? Con información asimétrica sobre la calidad existe una relación de intercambio entre la producción de mayor calidad y la reducción de costes: cuando la calidad es muy importante, la fracción retrospectiva debe ser muy elevada (LAFFONT and TIROLE, 1993). Esto es, el problema de la calidad del resultado de la atención sanitaria obliga a los sistemas prospectivos a introducir factores retrospectivos que compensen el incentivo a reducir los costes a costa de la calidad, a pesar de los inconvenientes de la financiación retrospectiva en relación con la difusión y utilización de las innovaciones tecnológicas.

STAIGER and GAUMER (1992) (según citan HODGKIN and McGUIRE, 1994) han evaluado el impacto del sistema de pago de Medicare sobre las tasas de mortalidad. El principal resultado hallado por estos autores es que las reducciones en la financiación prospectiva están asociadas con tasas de mortalidad. El principal resultado hallado por estos autores es que las reducciones en la financión prospectiva están asociadas con tasas de mortalidad más elevadas: una disminución del 10% en la tarifa prospectiva (R) se asocia con un aumento de 10-15 muertes por cada mil pacientes ingresados con infarto de miocardio agudo.

3. Innovaciones que aumentan el coste y la efectividad.- Las tecnologías ahorradoras de costes no coinciden necesariamente con las tecnologías más eficientes. Un aumento del coste ocasionado por la introducción de una innovación puede dar lugar a un incremento del beneficio o resultado con un ratio coste-efectividad más favorable que la tecnología precedente u otras tecnologías establecidas (por ejemplo, una reducción del coste por año de vida ganado ajustado por calidad -AVAC-). En el Gráfico 3 se presentan las posibles combinaciones entre los efectos sobre el coste y sobre la efectividad de una innovación tecnológica. La reducción del coste puede conseguirse con un descenso del beneficio, empeorando el ratio de coste por unidad de resultado. En todo caso, no por aumentar el coste han de ser tecnologías ineficientes; la medida de su eficiencia depende de la valoración social de los costes y beneficios marginales asociados a la innovación sanitaria. Las tecnologías preventivas suponen, en general, un aumento del gasto sanitario a corto plazo, aunque muy a menudo con una mayor eficiencia que los recursos dedicados a otras tecnologías. La existencia de un límite presupuestario en la financiación no justifica el rechazo de cualquier innovación que suponga un aumento del coste: una re-asignación de recursos de las tecnologías actualmente utilizadas hacia la nueva puede aumentar la eficiencia del sistema sanitario .

A partir de la información de la evaluación clínica y económica se puede establecer un sistema de clasificación de las innovaciones tecnológicas útil para la asignación de recursos adicionales entre innovaciones que compiten por acaparar esos recursos (LAUPACIS et al, 1992). Los problemas de elección entre tecnologías se plantean en los cuadrantes B y D del Gráfico 3. En ambos casos se pueden establecer umbrales de coste por AVAC (bajo, medio, alto; , , y , , ) que permitan clasificar cada innovación en un nivel de recomendación para su adopción y utilización apropiada (evidencia clara a favor de la adopción, evidencia moderada, evidencia débil). En general, los incentivos basados en los sistemas de pago prospectivo no distinguen, y por lo tanto no incentivan, aquellas tecnologías que suponen un aumento justificado del coste. También en el caso del pago capitativo prospectivo aparece este problema. Además del problema del posible descenso de la calidad a través de los atributos de la atención no observables por el paciente, esta forma de pago no incentiva las innovaciones que aumentan el coste, aunque sea con un coste por AVAC adicional menor que el coste medio actual .

El incentivo de un sistema de pago prospectivo del tipo GRD sobre las innovaciones está en función de la reacción del sistema de financiación ante un ritmo muy rápido de cambio tecnológico; o sea, de la capacidad de adaptación del sistema tarifario a los cambios en el coste de oportunidad de la alternativa más coste-efectiva.

Las formas de pago prospectivo de tipo GRD, presupuesto global o base capitativa incentivan la minimización del coste sujeto a la restricción de que la calidad no se resienta demasiado (mantener el nivel de efectividad observable).

Los sistemas de control presupuestario han sido útiles para poner límites al proceso de difusión de las innovaciones tecnológicas, sin embargo, estos mecanismos son lo bastante toscos como para estar lejos de asegurar una utilización apropiada de las tecnologías. La regulación directiva, que ha concentrado su atención en la adopción de las innovaciones, puede ser efectiva para controlar la adopción de los equipos (elementos tecnológicos), pero no se puede decir lo mismo de los procedimientos y estrategias clínicas. Respecto de la utilización, las tecnologías sanitarias se pueden aplicar en muchas situaciones distintas para las cuales habría que juzgar la efectividad en relación a cada paciente .

La cuestión estriba en las formas de influenciar la utilización apropiada de la tecnología por los médicos (micro-regulación de la práctica clínica). Entre los instrumentos de regulación de la práctica clínica a nivel micro destaca la difusión de recomendaciones sobre la buena práctica clínica y las revisiones de utilización al servicio de políticas que quieren limitar la autonomía (auto-regulación) de las decisiones clínicas.

El desarrollo y la difusión de recomendaciones sobre la buena práctica clínica constituye uno de los elementos de regulación a través de los cuales incorporar criterios económicos en la práctica clínica (medidas basadas en la diseminación de información entre los profesionales). La utilidad de las recomendaciones sobre la buena práctica clínica como instrumento de contención de costes requiere necesariamente que: (a) no establezcan protocolos demasiado rígidos que impliquen una pérdida importante del beneficio que podría aportar la atención más individualizada a través del ejercicio de la autonomía clínica y que no desincentiven la innovación; (b) se doten del dinamismo suficiente para actualizarse de forma constante al ritmo del cambio tecnológico; y (c) incorporen criterios económicos junto a los criterios clínicos. Dejando de lado los problemas metodológicos y prácticos para la elaboración de protocolos clínicos o recomendaciones para la buena práctica clínica, los límites de este instrumento los determina la capacidad de incentivar el comportamiento profesional en las decisiones clínicas

Un entorno regulador que ha demostrado su efectividad (contención de costes, nivel de calidad) es el caso de los servicios cardiológicos en el Estado de Nueva York. El entorno regulador se compone de un comité asesor que fija y controla estándares de calidad y de un regulador que de forma directiva limita el número de centros con cirugía cardíaca, exige un volumen mínimo de intervenciones por hospital y difunde información sobre la calidad y las complicaciones ajustadas por el riesgo de los pacientes atendidos.

En general, se observa un impacto bastante irregular en la práctica clínica y en la difusión de las innovaciones. LOMAS (1993) evalúa la efectividad de tres vas de difusión de un protocolo clínico, con recomendaciones sobre la utilización apropiada del parto mediante cesárea: difusión pasiva, auditoría administrativa con retorno de información y formación a través de los líderes de opinión. Sólo en este último caso se observa alguna efectividad como resultado del proceso de difusión de la información. La falta de influencia de las recomendaciones puede ser debida al desacuerdo o desconfianza de los médicos, a factores no clínicos (incentivos financieros, posibilidad de acusación de mala práctica) o a la falta de espíritu práctico de las recomendaciones (GRECO and EISENBERG, 1993). En el mismo grupo de instrumentos de difusión de la información se sita el suministro de datos sobre la práctica clínica del médico en relación a un standard (o a la media de los demás profesionales). Además del canal de difusión, la efectividad del instrumento de regulación depende esencialmente de su conexión con el sistema de financiación.

Las revisiones de utilización tienen por objetivo reducir la utilización y la intensidad de recursos mediante el control del grado en que el paciente ha recibido una atención apropiada (las admisiones, la duración de las estancias, la atención global al paciente). El incentivo económico de este mecanismo de control de calidad se genera al no ser financiados por el asegurador (Medicarse en Estados Unidos, por ejemplo) aquellos servicios que se consideran inapropiados. En algunos casos los efectos inducidos por este mecanismo pueden ser perversos: traslado de procedimientos a la atención ambulatoria, o reducción del número de pacientes de Medicarse e incremento del uso inapropiado en los pacientes privados.

La diseminación de información y el establecimiento de estándares pueden ser los mecanismos más apropiados en presencia de información asimétrica entre proveedor y consumidor. La diseminación de información sobre las tecnologías sanitarias implica el estímulo a la producción y difusión de los resultados de las evaluaciones tecnológicas (FUCHS and GARBER, 1990), as como la elaboración de recomendaciones sobre la buena práctica clínica (estándares de calidad) basadas en la evidencia de estas evaluaciones. La información procedente de indicadores de efectividad (tasas de infección hospitalaria, tasas de readmisión, tasas de mortalidad en algunas intervenciones quirúrgicas) o de revisiones de utilización apropiada de las tecnologías (previo establecimiento de recomendaciones o protocolos) puede constituir una aproximación al componente objetivo del nivel de calidad de la atención prestada por los proveedores sanitarios. La difusión de información reduce el grado de asimetría en la información del regulador y del paciente (además de reducir la información imperfecta del propio proveedor) lo cual contribuye a disminuir el margen para que los incentivos a la apropiación residual de rentas por el proveedor se conviertan en una reducción de la calidad del resultado.

La difusión de la información no garantiza que la utilización de los recursos que determinan las decisiones descentralizadas de la práctica clínica se mueva en la dirección deseada. La efectividad de las medidas basadas en la información está directamente relacionada con la capacidad de especificar los métodos de medida y seguimiento de la calidad en los contratos. Mientras los esquemas de compensación directa al paciente sólo son aplicables en situaciones en las que éste percibe el nivel de calidad, que si bien son escasas no son inexistentes en el mercado sanitario, la inclusión de un factor relativo a la calidad en el mecanismo de actualización de la regulación tarifaria (presupuesto global, tarifas basadas en los GRD) no parece una tarea imposible (por ejemplo, un factor de ajuste ligado a la tasa de admisiones no apropiadas), a pesar de la asimetría de información regulador/regulado.

Los resultados de un entorno regulador caracterizado por un sistema de financiación que incentiva la utilización apropiada de las tecnologías a través de pactos contractuales y revisiones selectivas deber ser objeto de evaluación controlada. El diseño y aplicación de este tipo de instrumentos deber evaluar cuidadosamente: (a) los costes de agencia que implica; as como (b) la magnitud de la ganancia efectiva de bienestar cuando se consideran los efectos no deseados de la regulación. La efectividad potencial de este entorno regulador debe valorarse con extrema precaución: se trata de un instrumento de regulación coste-efectivo?; dar como resultado una mejora de la calidad de la atención?.

La difusión de información sobre los resultados de la evaluación tecnológica por parte del regulador podría constituir en algunas situaciones un instrumento de regulación paralela. La idea de la regulación paralela consiste en una regulación pública que convive con la auto-regulación (KAY and VICKERS, 1990). La presencia de regulación pública (difusión de criterios de buena práctica clínica) no duplica sino que incentiva la mayor efectividad de la auto-regulación, como reacción de los colectivos profesionales para no perder la confianza del público.

El coste de observación de las contingencias contractuales (auditorías clínicas periódicas y selectivas para tratamientos de elevado coste o volumen sobre la base de criterios previamente establecidos en el contrato) puede ser elevado si no se basa en hacer surgir mecanismos, poco conocidos en los mercados actuales, de reputación y de contratación selectiva de proveedores (reforzados por el consenso con asociaciones profesionales sobre los criterios de adecuación). El empleo de las recomendaciones como reglas de decisión podría implicar costes derivados de las acciones beneficiosas que no se llevaran a cabo como resultado de la pérdida de autonomía clínica: resulta impensable que los estándares permitan resolver el amplio abanico de variaciones clínicas entre pacientes. Estos costes pueden ser bastante reducidos si los estándares se utilizan para informar la toma de decisiones sin carácter coactivo .

Los efectos en la práctica de la regulación de una parte de los atributos del producto (estándares para la utilización apropiada de las tecnologías) dependen de la capacidad del profesional médico de trasladar la pérdida de utilidad que le supone el mayor esfuerzo que implica cumplir los estándares en una reducción de los atributos no controlados por el regulador (relación de agencia entre regulador y regulado con información asimétrica). El resultado de esta regulación sobre el bienestar social puede ser muy reducido o incluso llegar a ser negativo cuanto más valore el paciente los atributos del producto que no son objeto de control: el paciente puede valorar más un médico amable que sabe escuchar que uno que cumple con criterios de buena práctica establecidos por el regulador.

El aumento de los controles no basados en el precio de los aseguradores sobre la utilización en el sistema sanitario de EE.UU. (certificado previo al ingreso, revisión concurrente para evaluar la duración de la estancia, segunda opinión antes de la intervención quirúrgica, etc.) se revela como caro y sólo efectivo para servicios de coste unitario elevado. La alternativa (ROBINSON, 1993) se encuentra en realinear los objetivos del proveedor de forma compatible con el criterio coste-efectividad del asegurador. La contratación selectiva limitada de los proveedores a los que se identifica como prestadores de servicios de más calidad y más coste-efectivos (listas cerradas) puede ser un instrumento útil.

Puede observarse además la dificultad que entraña mantener los estándares al día cuando el cambio tecnológico es muy rápido.

Aunque no existe un sistema de regulación tecnológica propiamente dicho, la presencia de instrumentos de regulación que tienen repercusiones importantes sobre la difusión de las tecnologías es numerosa en el sistema sanitario español. A continuación se analizan los siguientes instrumentos regulatorios que afectan la difusión tecnológica:

1. El sistema de control de las inversiones en equipos, en los hospitales públicos.

2. El sistema de financiación de los centros de producción públicos.

3. El sistema de precios de los servicios concertados.

4. La regulación del precio industrial de los medicamentos.

5. La financiación selectiva de medicamentos.

6. El sistema de control de los flujos de pacientes.

1. El sistema de control de las inversiones en equipos.- La incorporación de elementos tecnológicos que requieren un volumen importante de recursos financieros se encuentra sujeta, en los centros de titularidad pública, a la aprobación del presupuesto de inversiones (restricción presupuestaria) y, generalmente, a la autorización específica de las nuevas tecnologías que se incorporan en el plan de inversiones, ambos procedimientos a cargo de órganos administrativos externos al centro sanitario (control de adquisición).

La efectividad de estos procedimientos de servicios y tecnologías específicas ser reducida si :

- La forma de determinación del presupuesto de inversiones no facilita una planificación racional de la incorporación de las inversiones. El carácter residual de la presupuestación de los recursos disponibles para inversiones constituye un obstáculo para una planificación racional de las innovaciones a incorporar; como resultado de la incertidumbre y aleatoriedad en el nivel de recursos disponibles para dedicar a inversiones en el futuro, en la fijación de prioridades a nivel de centro, priman el corto plazo y las presiones de los profesionales clínicos.

La efectividad de este procedimiento se limita a las decisiones de adopción, sin afectar a las de utilización, y afecta sólo a aquellas tecnologías (elementos tecnológicos) que requieren un volumen de inversión importante para su puesta en funcionamiento (equipos de alta tecnología).

- Los criterios de efectividad y eficiencia se hallan ausentes en la selección de tecnologías; y (c) existe influencia de las decisiones de adopción de tecnologías en los centros privados sobre las decisiones en el sector público. Las decisiones sobre incorporación de nuevas tecnologías se apoyan en la opinión de comisiones compuestas por profesionales clínicos de prestigio, cuyos criterios de priorización en la asignación de recursos se fundamentan escasamente en bases objetivas (ausencia de requerimientos explícitos de eficacia demostrada con carácter previo a la difusión). En alguna Comunidad (Catalunya, País Vasco) se ha introducido la necesidad de un informe previo no vinculante de una agencia de evaluación tecnológica que puede mejorar sustancialmente este aspecto. Y, en tercer lugar, la ausencia de algunos de estos criterios de control para la adopción de una innovación en el sector privado (más guiado por las posibilidades de aumentar las ventas) limitan los efectos de las restricciones impuestas en el sector público. La disponibilidad de la innovación en el sector privado incentiva el acceso mediante financiación pública a la prestación (concertación o adopción en el sector público) a través de la presión de los profesionales médicos en el sector público e incluso de los propios pacientes.

2. El sistema de financiación de los centros de producción pública.- El sistema de presupuestación (financiación) de las instituciones sanitarias públicas se ha basado tradicionalmente en el llamado incrementalismo presupuestario, con escasa relación con la actividad realizada. Es decir, la formación del presupuesto se ha realizado en base a los costes incurridos (financiación basada en los inputs) en el ejercicio anterior más una determinada tasa de crecimiento aplicada uniformemente. En la actualidad los criterios de financiación de estos hospitales está evolucionando desde una base de presupuesto histórico a otra de actividad y complejidad de los procesos atendidos sobre la base de la metodología del contrato-programa. GONZÁLEZ-VALCARCEL y VILLALOBOS (1993) observan como el sistema de financiación actual en el INSALUD es poco sensible a la topología de servicios y a la actividad asistencial. Por ejemplo, en el contrato-programa para los hospitales del INSALUD en 1994 todavía se detectan limitaciones importantes para reducir los inconvenientes de un sistema retrospectivo: el mecanismo de incentivos basado en ahorros globales en el capítulo segundo del presupuesto (bienes y servicios corrientes) es ambiguo (condiciones para lograrlo) y débil (financiación de las pérdidas; no liga recompensa a esfuerzo individual).

Un sistema retrospectivo penaliza negativamente la asignación presupuestaria obtenida a partir de una mejora de la eficiencia: la introducción de innovaciones ahorradoras de los costes totales se ver recompensada con un presupuesto menor para el ejercicio siguiente. Este desincentivo a la reducción de los costes totales no existe respecto de innovaciones ahorradoras de costes para determinadas patologías que se incorporan a un centro determinado. Respecto de éstas, el reembolso de costes, as como el pago por acto con o sin límite en el número de actos, parece neutral: a pesar de la reducción del coste del tratamiento de unos pacientes concretos, el gasto total del centro puede aumentar por el tratamiento de un mayor número de pacientes, permitiendo el aumento de la plantilla o incluso la apertura de nuevos servicios. Por otro lado, las innovaciones que aumentan los costes suponen mayor plantilla y mayor presupuesto, ambos símbolos del poder y prestigio de los gerentes y jefes de servicio.

Por otro lado, el sistema de remuneración salarial del personal no incentiva el aumento en la utilización de las tecnologías disponibles, aunque tampoco existen incentivos que tiendan a garantizar una utilización eficiente de las mismas, como prueba la escasa adecuación de los horarios del personal para asegurar una utilización óptima de algunos equipos en los hospitales públicos. La remuneración complementaria por acto al margen del salario convencional con el fin de reducir listas de espera (procedimientos quirúrgicos y pruebas diagnósticos en equipos de alta tecnología) incentiva una mayor prescripción de estos procedimientos (capacidad de generación de demanda por parte del proveedor) y una menor utilización de las infraestructuras durante el horario habitual, al margen de consideraciones sobre la adecuación de la atención (GINESTAL, 1993).

3. El sistema de precios de los servicios concertados.- El sistema de precios establecido para los conciertos de carácter complementario del

INSALUD es esencialmente: (a) un sistema de determinación de precios por servicio fijados sobre la base de una aproximación al coste medio, en el cual (b) el numerario de determinación es el da de estancia de los pacientes internados en el hospital, con un cierto ajuste por la complejidad tecnológica, y el acto médico para la atención ambulatoria. Los incentivos que sobre el uso de la tecnología sanitaria genera este sistema de precios son diversos. En primer lugar incentiva la adopción y el aumento en la utilización de tecnologías diagnósticos, e incluso terapéutica (la hemodiliásis, por ejemplo), en la atención realizada al margen del internamiento propiamente dicho mientras el precio del servicio permita un ingreso marginal neto positivo (o sea, cuando el precio sea superior a los costes de funcionamiento). En segundo lugar, en la atención hospitalaria desincentiva la difusión de innovaciones que redunden en una reducción del ingreso marginal neto: (a) desincentiva la consideración de alternativas asistenciales al internamiento (cirugía ambulatoria, por ejemplo) siempre que esto suponga una reducción del número de pacientes hospitalizados o un aumento del coste por da de estancia (por aumento de la complejidad del case-mix de los pacientes internados); y (b) desincentiva la introducción de innovaciones que permitan reducir los das de estancia de un paciente en el hospital (por ejemplo, el empleo de técnicas laparoscópicas), pues ello supone que, manteniendo constante el índice de ocupación, se produce un aumento del coste medio por da de estancia (resultado de la substitución de das de estancia baratos por das de estancia más caros) y por lo tanto, un descenso del ingreso marginal neto. Una ilustración de los incentivos perversos que genera este sistema de financiación se puede observar en el descenso de la estancia media de 9,8 das a 4,4 en hospitales privados concertados de Valencia al pasar del pago por da de estancia a un sistema de pago por proceso (PEIRO et al, 1993).

En algunas Comunidades Autónomas con los servicios sanitarios de la Seguridad Social transferidos el sistema de pago de los servicios concertados presenta algunas particularidades que lo hacen bastante más sensible a los problemas reseñados. Este es el caso de Catalunya, donde la introducción de algunos elementos en el sistema de precios como límites presupuestarios globales y un ingreso marginal decreciente para niveles de utilización superiores a los previamente acordados supone la aplicación de un sistema mixto que supera el simple reembolso de costes.

El régimen de conciertos singulares de carácter substitutorio del INSALUD se fija mediante un contrato-programa de carácter anual de forma parecida al establecido con los centros propios, donde se establece la actividad pactada, el tipo de servicios a prestar, la población asignada al centro y el techo de financiación.

Los sistemas de financiación basados en la actividad medida a través de diversas variantes del concepto de estancia equivalente, requieren: (a) la definición de niveles máximos de actividad para desincentivar la utilización inapropiada, y (b) la determinación de precios para servicios especiales al margen de la base global de pago (turificación separada) para incentivar la adopción y uso de tecnologías específicas para las que o bien la base de pago no es sensible (banco de sangre, docencia) o bien no se generan los incentivos adecuados mediante los parámetros controlados por el sistema de financiación (estancia media, nivel de actividad ambulatoria, etc.), como pueden ser la realización de trasplantes y la cirugía mayor ambulatoria.

4. Regulación del precio industrial de los medicamentos.- La difusión de los productos farmacéuticos se encuentra influenciada por una amplia regulación del mercado en la mayoría de pases europeos: sistemas de registro y de intervención de precios . Algunos trabajos (CABIEDES, 1993) sugieren una utilización efectiva del registro como instrumento protecciónista de la industria nacional (política sanitaria versus política industrial), observando como cada país tiende a comercializar antes y en mayor medida sus propias innovaciones .

El sistema de regulación de precios vigente en España establece: (0a) un precio industrial o de venta de laboratorio, y (b) un sistema de revisiones coyunturales o individualizadas. El control de precios se realiza mediante la determinación de un precio basado en el coste medio, incluyendo un margen de beneficio autorizado. El coste contempla los costes de elaboración del producto (en función del nivel de actividad y del volumen de ventas previsto), la totalidad de los gastos netos en investigación y desarrollo y los gastos de promoción y publicidad, éstos como porcentaje del precio de venta. La Comisión Delegada de Asuntos Económicos establece la banda de rentabilidad aplicable (establecida entre el 12% y el 18% en 1991). En otros términos, el control de precios se basa en la regulación de la tasa de beneficio al determinar la tarifa a través de tres elementos: los costes de funcionamiento y del capital empleado, la tasa de beneficio y los datos sobre la demanda o consumo esperado.

La intervención de precios parece justificable para los medicamentos producidos al amparo de patentes que garantizan su producción en condiciones de monopolio; sin embargo, ello no debería impedir la introducción de competencia cuando expiran las patentes.

Idéntica situación es la de la difusión de innovaciones incorporadas en equipos de alta tecnología, como ha sido el caso de la difusión de los TAC-Scanner en Alemania, país de origen de la innovación.

Real Decreto 271/90 de 23 de febrero.

La aplicación de este sistema de precios genera algunos incentivos negativos sobre la difusión de las innovaciones: (a) incentiva el aumento de las ventas; (b) es insuficiente para incentivar innovaciones que reduzcan el coste farmacológico; y (c) incentiva el consumo de productos de reciente comercialización con independencia de su relación coste-efectividad.

En primer lugar, la regulación del precio de venta de laboratorio incentiva el aumento de ventas siempre que el precio autorizado sea superior a los costes de funcionamiento (ROVIRA, 1992), puesto que la presencia de importantes costes fijos supone un aumento de la tasa de beneficio a medida que aumenta el número de unidades vendidas. Este incentivo es especialmente relevante en un mercado en que se reconoce un papel secundario a los precios y, en cambio, un papel muy importante a la política de ventas en la determinación del consumo. En segundo lugar, este sistema no incentiva innovaciones farmacológicas que reduzcan el coste de los medicamentos ya que permite la traslación de la totalidad de los costes de I+D a precios, como si se tratara en su totalidad de un factor que escapa al control de la industria farmacéutica; y además permite la recuperación de los gastos de promoción y publicidad y la obtención de un volumen de beneficio ambos directamente relacionados con el precio del producto. Parece pues que deben operar incentivos a promocionar el consumo de aquellos medicamentos de precio más elevado: por ejemplo, ante dos productos razonablemente equivalentes, el más caro puede dedicar un mayor gasto a promoción comercial, lo cual le concede una ventaja competitiva, además de proporcionar un beneficio unitario más elevado. En tercer lugar, el control se ha centrado especialmente en la política de revisiones coyunturales que ha ocasionado una reducción del precio real de los productos antiguos. En 1990 las revisiones coyunturales habían reducido el precio real de los productos antiguos al 52,4% de su precio en 1980. Esta política de revisión de precios ha incentivado el desplazamiento del consumo hacia los productos más nuevos y más caros. La búsqueda de rentabilidad por parte de la industria farmacéutica conduce a una política de sustitución de los viejos productos por similares, la mayoría de las veces, totalmente al margen de los motivos terapéuticos. De esta forma, a pesar de la cada del precio real de los precios sujetos a revisiones coyunturales, entre 1980 y 1990 el precio medio real de los nuevos productos aumentó en un 44,4% y el precio medio real por receta a cargo de la Seguridad Social creció en un 20,3%. Este incentivo a la sustitución ha sido compensado parcialmente mediante la aplicación de porcentajes mayores de crecimiento de precios en las revisiones coyunturales a los productos de gran interés terapéutico.

5. La financiación selectiva de medicamentos.- En el mes de agosto de 1993 se inició la aplicación del Decreto de financiación selectiva del medicamento, cuyo objetivo es, según el enunciado del mismo, la racionalización de la oferta de medicamentos y de su financiación a cargo de los fondos de la Seguridad Social. Una de las medidas más importantes introducidas por este Decreto fue la exclusión de la oferta de la Seguridad Social de cerca de ochocientas especialidades farmacéuticas en base a su finalidad terapéutica (higiene, tratamiento de síntomas, síndrome dermatológicos, alivio de síntomas menores) . Los efectos esperados de esta medida deberían centrarse en dos líneas: en primer lugar, el aumento de la concentración del consumo farmacéutico, global y financiado a cargo de fondos públicos, en productos de importancia terapéutica relevante como antihipertensivos, hipolipemiantes o antidiabéticos; en segundo lugar, la reducción del importe de los recursos públicos destinados a la financiación del consumo farmacéutico.

El tiempo transcurrido desde el inicio de la medida no permite todavía disponer de evaluaciones completas de los efectos de la misma, sin embargo los resultados de una primera evaluación provisional realizada en Catalunya (CATALÁN, PERELLADA 1994), de los efectos de la medida sobre el importe de las recetas financiadas por el Servei Catal de la Salut (financiación pública), valoradas a precio de venta al público, revela la presencia nada despreciable de un efecto sustitución entre los productos excluidos y los incluidos en la financiación pública. Durante los primeros cinco meses de la implantación de la medida se observa que el gasto de los principales grupos terapéuticos en los que se han suprimido algunas especialidades (digestivo y respiratorio) se reduce bastante menos de lo que sera esperable atendiendo a la cuota de participación de las especialidades suprimidas en el gasto del último año. La reducción real del gasto por debajo de la máxima esperada sera resultado de pautas sustitutivas en la prescripción realizada por los médicos (por ejemplo, sustitución de antiácidos asociados por antiácidos solos, o sustitución del conjunto de antiácidos por anti-H2), y también, en alguna medida, de reacciones ágiles de la industria farmacéutica en la introducción o promoción de especialidades sustitutivas de algunas excluidas .

La medida suponía también la exclusión de la financiación de la Seguridad Social de las especialidades farmacéuticas autorizadas como suplementos alimenticios, anabolizantes o productos anti-obesidad.

Las especialidades suprimidas de la financiación pública en agosto de 1993 suponía, en Calalunya, el 17,5% del gasto del grupo terapéutico A y el 12,8% el grupo terapéutico R.

El efecto de esta medida sobre el gasto público depende, suponiendo constantes el resto de factores, del efecto sustitución en el consumo y de la relación entre el precio de las especialidades que se consumen ahora en relación al de las excluidas. La evaluación del resultado neto sobre el bien-estar de la medida depende de la magnitud de la variación de la efectividad (pérdida -o ganancia- de efectividad por la reducción del consumo global, no únicamente el que se realiza bajo financiación pública; variación de la efectividad del consumo cuando se produce sustitución) y de la magnitud de la variación del gasto (reducción del gasto por supresión del consumo, con independencia de que su financiación sea pública o privada; y disminución o aumento del gasto por sustitución de especialidades).

6. El sistema de control de los flujos de pacientes.- El control de los flujos de pacientes desarrollado por las inspecciones médicas o equivalentes no ha ido más allá, en su aplicación tradicional, de establecer un control previo de tipo burocrático sobre las derivaciones de pacientes para la realización de pruebas diagnósticas y para el acceso a las tecnologías de los servicios especializados. Este sistema de control se ha basado en criterios de cumplimiento de legalidad (acceso a servicio contratado, elegibilidad del paciente, legitimación del ordenante de la derivación, zonificación de servicios, etc.) más que en criterios relacionados con la efectividad y calidad de la atención, situación parecida a la que se predica de las funciones de control de legalidad que ejerce la Intervención General de la Administración del Estado en relación con el sistema de control del gasto público.

Los laxantes ofrecen una ilustración de la presencia de ambos tipos de efectos: por un lado se han sustituido los laxantes drásticos (excluidos) por los que contienen lactulosa; y, por otro lado, se han comercializado dos nuevas especialidades con un precio superior de las excluidas.

5 CASO DE ESTUDIO: LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA.

La innovación tecnológica está llevando la atención sanitaria hacia nuevas formas de atender y prestar asistencia a la población. La aparición de nuevas técnicas diagnósticas (resonancia magnética nuclear, por ejemplo), terapéuticas, y organizativas como la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) , han producido un cambio de concepto de la atención sanitaria, que afecta a todos los agentes que intervienen en el proceso de toma de decisiones sobre la utilización de la tecnología, y sobre la sociedad en general. As observamos un trasvase del número de pacientes internos hacia ambulatoria, un descenso de la hospitalización, posibilidad de disminución de la estancia media de los pacientes, una disminución de los efectos sociales y profesionales de la enfermedad, un cambio en el papel de los hospitales y de sus médicos, y un efecto directo sobre los costes sanitarios.

El presente apartado examina cual es el papel de los agentes sanitarios en el proceso de difusión de la Cirugía Mayor Ambulatoria y describe los diferentes sistemas de regulación de la CMA dentro del Sistema Nacional de Salud, concretamente analizando el sistema de financiación del Insalud y del Servei Catal de la Salut.

5.1 La difusión de la cirugía mayor ambulatoria.

El desarrollo de la CMA ha sido muy desigual en los diferentes pases occidentales, reflejo en parte de su diferente estructura sanitaria y de los diferentes sistemas de incentivos de sus estructuras de financiación.

En Estados Unidos el sistema de financiación prospectivo, que utilizan Medicare y muchas aseguradoras privadas, basado en el pago por GRD, ha favorecido la adopción de la CMA. El sistema de pago establece, que para determinados procedimientos el reembolso se basar en el coste del procedimiento realizado bajo CMA. Existen aseguradoras que pagan el 100% de las cargas de un determinado procedimiento realizado bajo CMA y sólo el 80% si este procedimiento ha sido realizado como ingreso hospitalario. El efecto ha derivado en un interés por traspasar enfermos hacia CMA en vez de ingresarlos.

Se entiende por Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) la práctica de determinados procedimientos quirúrgicos de mediana complejidad, realizados bajo anestesía general, regional o local, en pacientes que regresan a su domicilio el mismo día de la intervención, después de pasar un período de observación y control. Entre los procedimientos quirúrgicos más frecuentes se encuentran la extracción de cataratas, las amigdalectomías, las artroscopias y las hernias.

En Gran Bretaña numerosos estudios revelan un proceso lento de adopción de la CMA, aunque sus ventajas han sido ampliamente difundidas por los poderes públicos . Según BEECH y MORGAN (1992), el sistema de financiación británico, basado en la elaboración de presupuestos globales prospectivos independientes de la actividad, no ha contribuido al desarrollo de la CMA. El potencial ahorro de costes debido a que los procedimientos ambulatorios son más baratos se ha demostrado insuficiente para compensar el aumento de actividad que puede suponer para el hospital la liberación de camas hospitalarias. El hecho de que cualquier exceso de presupuesto deba ser asumido por el hospital constríne cualquier deseo por parte de los gestores de adoptar esta tecnología.

La reforma del sistema de financiación inglés con la introducción de un mercado interno, donde los District Health Authorities y los General Practitioner Budget Holding actúan como compradores y los Hospitales como proveedores, según los autores citados puede cambiar esta situación. Un sistema donde los compradores de servicios, al igual que en EE.UU, pagaran en base a procedimientos de CMA, determinaran el volumen de actividad a llevar a cabo y garantizaran al hospital una cierta cantidad de recursos a disponer para CMA, podría ayudar a la difusión de la CMA.

Por lo que respecta al Sistema Sanitario Español, la ausencia de una CMA consolidada actualmente, impide obtener información histórica necesaria para poder evaluar el proceso de adopción y utilización de esta tecnología, conocer su demanda potencial y observar como acta el sistema de financiación hospitalario en su difusión. Se estima que la CMA podría reducir las estancias hospitalarias en Catalunya entre el 5-15% (BORRÀS, ESPINÀS y GRANADOS, 1992). Esta capacidad liberada producto de la disminución a largo plazo de la demanda de ingresos y el potencial de cierre de camas, podría contribuir a la disminución del gasto sanitario, siempre que fuera factible reconvertir y reutilizar los recursos liberados (reestructuración del personal, reconversión de utilidades). De lo contrario se podría producir un aumento en el gasto sanitario, haciendo inviable políticamente la introducción de la CMA .

The Royal Collegue of Surgeons of England estimó en 1985 que aproximadamente el 33% del total de admisiones quirúrgicas podían ser realizadas bajo CMA (THE ROYAL COLLEGE OF SURGEONS, 1992). En 1991 el porcentaje sólo representaba el 22% (DEPARTMENT OF HEALTH, 1991). Otros estudios parecidos son los de BATES and HAMM (1989), y los elaborados por THE AUDIT COMISSION en 1990 y 1992.

A corto plazo puede producirse un aumento de los ingresos, con el objetivo de reducir

5.2 La regulación de la CMA

La principal forma de regulación de la difusión de la CMA en Espaa es a través del sistema de financiación. A continuación se presenta una breve comparación de la forma de pago de esta innovación tecnológica en el INSALUD-Gestión Directa y en el Servei Catal de la Salut (Cuadro 3).

El contrato programa del INSALUD establece dos sistemas de pago de la atención especializada para los hospitales propios y para los conciertos singulares: (a) pago por proceso para aquellos procedimientos y actividades que por su singularidad o por razones estratégicas no deberían ponderarse de forma conjunta con el resto de la actividad hospitalaria, sino que deberían tener un trato diferenciado (procedimientos extraídos), estableciéndose una tarifa propia común para todos los hospitales, (trasplantes de órganos, diálisis, Cirugía Mayor Ambulatoria...) ; y (b) el pago por presupuesto prospectivo con un techo de financiación, basado en la Unidad Ponderada Asistencial (UPA), agrupando el resto de la actividad hospitalaria en una serie de actividades cuyo consumo de recursos se pondera respecto a la Estancia Médica que se toma como unidad .

las listas de espera.

Otro de los argumentos desde el punto de vista económico que puede motivar a los gestores públicos el decidir implantar programas de Cirugía Mayor Ambulatoria, es el proceso de ahorro de costes que puede suponer para el hospital. La mayoría de estudios revelan que los procedimientos realizados bajo CMA son más baratos que si se realizan bano régimen de ingreso (ORTÚN y DALMAU, 1993). Sin embargo debe analizarse más a fondo esta afirmación y ver como afecta al hospital la introducción de la CMA, (por ejemplo, ver si hospitales cercanos al hospital que practica CMA traspasan parte de sus pacientes, si se produce un aumento en la estancia media de los ingresados...) y a la sociedad en general (eficiencia social).

Los procedimientos de CMA extraídos, así como sus precios en 1993, son los siguientes: catarata (con L.I.O.), 105.000 ptas.; herniorrafía unilateral (60.000 ptas.); herniorrafía bilateral (105.000 ptas.); cirugía varices (90.000 ptas.); hallux valgus (48.000 ptas.); amigdalectomía 18.000 ptas.); fimosis (35.000 ptas.); y quiste lacrimal (22.000 ptas.).

Los procedimientos de cirugía ambulatoria no extraídos se tarifican como equivalentes

Muchas de las especialidades realizan procedimientos quirúrgicos que pueden efectuarse de forma ambulatoria. Para evitar incentivos perversos por parte de las unidades de CMA hacia procedimientos quirúrgicos no considerados prioritarios o hacia procedimientos de cirugía menor ambulatoria, el Ministerio de Sanidad y Consumo ha clasificado los procedimientos en base a dos criterios. Un primer criterio de priorización se basa en la división de los procedimientos en:

- Básicos: Aquellos procedimientos que suponen una mejora en la calidad de vida y/o en el grado de autonomía de los pacientes, as como aquellos procesos con una alta prevalencia dentro de la población general y que generan largas listas de espera (mínimo el 85% de los procedimientos).

- No Básicos: Procedimientos que deben ser considerados como actividad marginal o complemento de los existentes (inferior al 15% del total).

Un segundo criterio basado en el sistema de pago, tiene como objetivo incentivar ambulatoriamente aquellos procedimientos que generan largas listas de espera (por ejemplo, hernias, cataratas...) más que favorecer la creación de programas específicos de CMA que abarquen un mayor grupo de procedimientos. Ello hace que cada año, en función de las listas de espera, se elabore centralizadamente una lista de procedimientos básicos a excluir del sistema financiación basado en UPAs y éstos se incentiven con unas tarifas específicas (procedimientos del Tipo A). El resto de procedimientos básicos, y aquellos considerados no básicos pero susceptibles de CMA (procedimientos del Tipo B), se consideran similares a una primera consulta y se les aplica un coeficiente de ponderación de 0,25 UPAs .

El Plan de Salud de Catalunya establece como línea de actuación para el período 1993-95 la promoción de alternativas a la hospitalización convencional mediante el desarrollo de la Cirugía Mayor Ambulatoria y la Hospitalización de Da. La consideración de la Cirugía Mayor Ambulatoria en

a 0,25 UPAs.

Se puede observar que un hospital que quiera desarrollar un programa de CMA tiene incentivos a realizar sólo ambulatoriamente aquellos procedimientos pagados por proceso, es decir excluidos del sistema de financiación basado en UPAs. Para el resto de procesos susceptibles de ser realizados bajo CMA preferirá seguir tratándolos bajo ingreso hospitalario ya que se ponderan como estancia quirúrgica a 1,5 UPAs, que tratarlos ambulatoriamente y recibir solo 0,25 UPAs.

Catalunya como un programa piloto provoca que los procedimientos realizados bajo este sistema estén excluidos del sistema de financiación general de la actividad hospitalaria. El Servei Català de la Salut elabora contratos específicos con cada centro concertado que realiza CMA. En el contrato se especifica el número máximo de procesos a realizar, el número máximo de casos a atender por cada procedimiento quirúrgico y su tarifa específica por caso. Cualquier exceso del número de casos pactados a realizar en cada procedimiento se consideran intervenciones ambulatorias menores y se contabilizan como 0,75 UBAs (unidades básicas asistenciales, equivalente a un da de estancia) a efectos de pago.

Para los hospitales de titularidad pública pertenecientes al Institut Català de la Salut el modelo de financiación establece un pago de 5 UBAs por cada procedimiento realizado bajo CMA. El hospital también se compromete a realizar un determinado número de intervenciones al año . Uno de los incentivos que puede aparecer bajo este tipo de pago consiste en trasladar procedimientos de cirugía menor ambulatoria, hacia procedimientos de cirugía mayor ambulatoria (pasan de 0,25 UBAs a computarse 5 UBAs); por otro lado, en cuanto se refiere a los procedimientos de cirugía mayor ambulatoria, el incentivo puede ser a realizar aquellos procedimientos de menor coste, dado el precio homogéneo, si el objetivo de mecanización del excedente financiero generado por esta actividad tiene alguna relevancia en la toma de decisiones.

En 1993 un hospital de Nivel A hubiera recibido por cada procedimiento de CMA 82.050 ptas., un hospital A/B 97.450, un hospital B 110.950, un hospital B/C 125.300 y un hospital Nivel C 147.400 ptas.

El establecimiento de contratos programa por parte del Servei Catalá de la Salut, con los hospitales del ICS, al igual que los establecidos con los concertados, puede modificar el sistema de financiación actual de la CMA para estos hospitales. El nuevo marco de financiación que se espera parecido al que se realiza con los concertados queda aún por determinar.

CUADRO 3. SISTEMAS DE PAGO DE LA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA.

5.3 La CMA en un hospital público.

El hospital de Viladecans, inaugurado en el año 1954 y remodelado en 1987, es de titularidad pública y está gestionado por el Institut Catal de la Salut (ICS). Pertenece a la Red Hospitalaria de Utilización Pública (XHUP) como un Hospital Básico. Con una capacidad de unas 120 camas, su área de influencia es de unos 121.000 habitantes, ubicados en la Región Sanitaria de Costa de Ponent, en la provincia de Barcelona. En octubre de 1990, y con el objetivo de prestar asistencia alternativa a la cirugía con hospitalización, se abrió en el hospital la Unidad de Cirugía Sin Ingreso (UCSI), unidad que asumiría además de los procedimientos de cirugía menor ambulatoria, aquellos procedimientos quirúrgicos, realizados bajo anestesia general, local o regional sin necesidad de hospitalización, conocidos como Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA). En el cuadro 4 se recoge la actividad realizada, por las diversas especialidades, en la UCSI para los años 1991-92-93. Los procedimientos de Cirugía Mayor Ambulatoria más frecuentes para el 1993 corresponden a las especialidades de Oftalmología, con un 26% de los casos, Cirugía con el 18% y Cirugía Ortopédica y Traumatología con el 17%.

CUADRO 4. ACTIVIDAD DE CMA DE LA UNIDAD DE CIRUGÍA SIN INGRESO POR ESPECIALIDADES. Número de Casos Fuente: Memoria Hospital (1992).

Los procedimientos más frecuentes para el 1993 en sentido descendente fueron, las extracciones de cataratas representando un 22,6% del total de casos realizados, los procedimientos de uretra o bufeta urinaria con el 8,6%, los procedimientos de faringe-laringe (7,7%), las laparoscopias con o sin esterilización (6,8%), la escisión de quiste pilonidal (6,8%) y las hernias inguinales con el 6,0% de los casos realizados.

El modelo de financiación de la CMA para el Hospital de Viladecans sigue el mismo criterio que el elaborado para los hospitales de titularidad pública pertenecientes al ICS . En 1991 recibió 84.000 pts por proceso, 93.250 en 1992 y 97.450 pts en 1993. A pesar de que el período disponible para el análisis, 1991-93, es bastante corto, a continuación se analizan dos cuestiones relativas al comportamiento económico del hospital en relación con la CMA:

- La evolución del grado de substitución entre la tecnología tradicional y la cirugía mayor ambulatoria para aquellos procesos a los que se puede aplicar la innovación (nivel de difusión).

- La posible existencia de un sesgo en favor de la especialización en los procedimientos de CMA de menor coste, dado que la tarifa es uniforme para todos los procedimientos.

El número de actos quirúrgicos de CMA en este hospital aumenta en un 36,1% entre 1991 y 1993, a pesar de una ligera reducción en 1992. As pues, se puede afirmar, como mínimo, que el sistema de pago no ha desincentivado un importante aumento en el uso de esta innovación en el hospital. Los siete grupos de procedimientos más importantes fueron responsables en 1993 del 65% de la actividad realizada en la unidad de CMA. De éstos, en cinco de ellos el índice de sustitución experimenta un aumento entre 1991 y 1993 (Cuadro 5). En términos globales, para el año 1993 del total de procedimientos susceptibles de ser realizados bajo CMA, el 56,9% se realizaron bajo este sistema, representando un aumento de 11,4 puntos respecto de 1991.

A pesar del aumento en el índice de substitución que presentan la mayoría de los grupos de procedimientos susceptibles de aplicación de la innovación, resultara destacable observar si dentro del conjunto de la actividad del hospital, la nueva tecnología tiene más un carácter complementario que sustitutorio. El número total de pacientes tratados, que corresponde a los grupos de procedimientos susceptibles de ser efectuados bajo CMA (tanto si han sido tratados en régimen de internamiento o en CMA), experimenta un aumento del 17,8% entre 1991 y 1993: el aumento del índice de substitución es compatible con una modesta reducción de los pacientes tratados en régimen de internamiento (tecnología tradicional), un 6,8% (incluso con un ligero aumento en 1992) bastante inferior al aumento de pacientes tratados con la nueva tecnología (CMA). En otros términos, en este breve período de tiempo, la CMA se ha difundido más a costa de aumentar el número de pacientes del hospital que de sustituir a los que se trataban con la tecnología tradicional .

Precio equivalente al de cinco UBAs por cada procedimiento. El hospital es considerado de nivel A/B para su financiación. Cualquier exceso del volumen de actos pactado, se considera un proceso de cirugía menor ambulatoria y se paga a 0,75 UBAs.

El número total de camas del hospital en el período de tiempo analizado ha permanecido invariable. De hecho, el número de altas de hospitalización por intervenciones de procesos susceptibles de ser tratados con CMA aumenta entre 1991 y 1993 cuando se tienen en cuenta los procedimientos no agrupables (Cuadro 5).

CUADRO 5. INTERVENCIONES HOSPITALARIAS RESPECTO INTERVENCIONES CON CMA

Fuente: Hospital de Viladecans. Memoria 1993.

El coste medio de las distintas intervenciones realizadas con CMA en el hospital objeto de análisis presenta una variabilidad que, en pesetas de 1991, oscila entre 45.296 pesetas de los procedimientos de uretra o bufeta urinaria y las 113.091 pesetas de las cataratas (DALMAU y GIL 1992). El trabajo de estos autores proporciona el coste medio para cada uno de los procedimientos susceptibles de CMA. Las tarifas establecidas por el Servei Català de la Salut como modelo de contratación de la CMA para un hospital concertado presentan un intervalo de tarifas que en 1994 oscilan entre las 25.120 pesetas para la extracción de material quirúrgico hasta las 150.000 pesetas de las cataratas. En el caso del sistema de pago del hospital público objeto de análisis, la elección de una tarifa única para todas las intervenciones de CMA, equivalente a 84.000 pesetas en 1991, supone un incentivo a la utilización de la innovación puesto que el ingreso medio por intervención es superior al coste medio para cualquiera de los procedimientos .

Si el comportamiento económico del hospital tendiera a maximizar el excedente financiero como resultado del empleo de la innovación (objetivo que podría tener un hospital contratado en base a la actividad y complejidad de los servicios) se podría predecir una especialización en las intervenciones con un menor coste medio (aquellos productos con un margen de beneficio más elevado). La valoración de la actividad realizada por este hospital en 1991 y en 1993 valorada a costes medios de 1991 revela un aumento global del coste del programa de CMA del 48,5% en términos constantes. Este incremento se descompone en un aumento del 47,1% por aumento de la actividad y en un aumento del 1% por variaciones en el la composición de los casos (case-mix), tomando el coste medio como factor de ponderación de los casos. Es decir, no se ha producido una especialización en las intervenciones de menor coste, sino que incluso se ha producido un ligero aumento del coste total por haber realizado más intervenciones de coste más elevado en 1993 que en 1991.

Tres tipos de consideraciones pueden contribuir a explicar la no presencia del sesgo predecible en el caso de este hospital y su compatibilidad con una hipótesis de comportamiento maximizador del presupuesto: (a) la financiación predominantemente retrospectiva del resto de servicios del hospital atenúa el incentivo a obtener beneficios con la innovación para ser desviados a otras actividades (escasa transferencia del riesgo al hospital: el financiador público ha asegurado hasta ahora, con restricciones débiles, la cobertura de cualquier déficit de explotación); (b) el hecho de que la tarifa sea superior al coste medio permite que el aumento de la actividad en CMA, mientras éste sea posible, suponga un incremento del excedente mayor que el que se derivara de las diferencias en los costes relativos de las intervenciones susceptibles de ser realizadas con la innovación; (c) cualquier aumento de la actividad con CMA da lugar por sí misma a un aumento del presupuesto global del hospital, dado el carácter principalmente complementario de la actividad desarrollada con la innovación.

En el caso de la intervención más frecuente con CMA, las cataratas, el precio percibido por el hospital se compone de la tarifa única equivalente a cinco UBA's más el importe de la prótesis.

Con el mismo sistema de pago, el comportamiento del hospital podría ser distinto en una situación de: (a) mayor transferencia de riesgo al hospital sobre el resultado financiero de la gestión, (b) presencia de restricciones al aumento de la actividad realizada con la innovación, y/o (c) presencia de restricciones al aumento de la actividad realizada con la tecnología tradicional y susceptible de ser realizada con la innovación.

En resumen, puede afirmarse que, al menos a corto plazo, el sistema de pago aplicado en el programa piloto de CMA desarrollado en este hospital ha incentivado la utilización de la innovación, pero no ha sido todavía suficiente para conseguir una reducción destacable de la utilización de la tecnología tradicional en el mismo hospital , de forma que ha contribuido al aumento del gasto total.

6 RESUMEN Y CONCLUSIONES.

1.- El tipo de innovaciones tecnológicas que se han difundido en las últimas décadas en los sistemas sanitarios occidentales han actuado en el sentido de aumentar los fallos del mercado sanitario: aumento de la asimetría de información, de la complejidad de las decisiones clínicas, las indivisibilidades y de los efectos externos. Esta situación favorece el poder de monopolio de la profesión médica que se ejerce a través de la relación de agencia. Ahora bien, las formas de intervención para corregir los fallos del mercado deberían tener en cuenta tanto la efectividad de la relación de agencia como la efectividad de la tecnología utilizada: la tecnología utilizada, contribuye a la mejora del estado de salud del paciente? En muchos casos el problema reside no en la falta de efectividad de la relación de agencia, sino en el uso de tecnologías inefectivas o incluso con efectos negativos a causa de la información imperfecta del agente (ignorancia o incertidumbre sobre la efectividad de la tecnología). Regular el mercado por el lado de la oferta a través de incentivos, con el objetivo de restablecer la efectividad de la relación de agencia, serán insuficientes cuando el problema es, al menos parcialmente, un problema de información imperfecta del propio proveedor de la atención (el agente de la relación de agencia).

Esta situación, a corto plazo, sería justificable cuando en el momento inicial se detectase un exceso de demanda justificada en términos de necesidad en relación con la capacidad de la oferta (listas de espera). En este caso, el efecto de la introducción de la innovación en el período inicial de su difusión sería el aumento global de la actividad asistencial en aquellas intervenciones concretas en las que es aplicable; sin embargo, a medio y largo plazo la incentivación de la difusión de la innovación, dando por supuesta una mejor relación coste-efectividad de la misma, debería dar lugar a un retroceso en la actividad realizada con la tecnología tradicional para un conjunto de población dado.

2.- Que sabemos y que deberíamos averiguar acerca de la difusión de la tecnología sanitaria en el mercado español? Se detecta, y algunos agentes exhiben como síntoma de calidad, una adopción inicial temprana y la difusión rápida de algunas innovaciones. La eficiencia de esta difusión sólo puede juzgarse en función de la relación coste-efectividad de cada una de ellas, lo cual constituye una cuestión empírica pendiente de verificación (escójase por ejemplo la exilosa difusión de los trasplantes de órganos). La contribución del aumento de la intensidad de recursos por persona al crecimiento del gasto sanitario en términos reales es globalmente bastante más elevada que en otros pases: este efecto se identifica con el del cambio tecnológico a pesar de que se trata de un término residual que recoge la influencia de otros factores diversos; esta observación indica que las innovaciones que se han incorporado tienen un carácter más complementario que sustitutivo?. Se han documentado niveles elevados de utilización inapropiada de los recursos hospitalarios: alrededor de esta evidencia, además de puntualizar las limitaciones metodológicas que sufren los resultados, es necesario conocer las causas de la inadecuación y cuales son los procedimientos que en mayor medida contribuyen a la pérdida de bienestar que supone la utilización inapropiada de las tecnologías.

La regulación de la difusión tecnológica se sitúa en el marco de las políticas de regulación de la calidad y de la relación coste-efectividad de la atención sanitaria. La necesidad de regular la calidad de las transacciones en los mercados sanitarios proviene de la información asimétrica del comprador, la información imperfecta y la incertidumbre del vendedor, el elevado coste de disminuir los problemas de información y el coste potencial para el comprador de una elección equivocada. Cuanto mayor sea la presencia de estas características, menos eficiente será el funcionamiento del mercado.

3.- La eficiencia de los mecanismos de regulación directiva (controles previos a la comercialización, inclusión/exclusión de la cobertura aseguradora, planificación de servicios especializados) se encuentra mediatizada por dos factores: (a) los costes y beneficios que impone la regulación directiva sobre la discrecionalidad de las decisiones clínicas frente a los costes de un excesivo nivel de difusión que se deriva de las decisiones descentralizadas; y (b) el reconocimiento del problema del uso de tecnología inefectiva como un problema previo pero distinto al de la utilización inapropiada: los controles directivos son útiles para limitar la difusión de tecnologías inefectivas o sólo marginalmente efectivas a un coste demasiado elevado; ahora bien, en la medida en que no generan incentivos sobre las decisiones clínicas dejan de lado el problema de la utilización inapropiada. La efectividad de los controles directivos requiere la producción de información sobre la efectividad (ensayos clínicos aleatorios para los controles previos a la comercialización) y sobre la eficiencia (evaluaciones económicas para la inclusión/exclusión de prestaciones de la cobertura aseguradora).

4.- El hecho de que la contención del gasto sea más efectiva bajo presupuestos globales no implica, una vez más, que la tecnología sanitaria se utilice de modo coste-efectivo, o sea, sobre la misma restricción presupuestaria sera posible alcanzar una isocuanta que represente un mayor beneficio. Cómo es posible esta situación? En primer lugar, para elegir aquellas tecnologías con una mejor relación coste-efectividad hay que considerar la información disponible sobre las tecnologías y ésta es en muchos casos escasa o de poca calidad. En segundo lugar, en la organización interna no se resuelve la dificultad de trasladar los incentivos a los médicos que son los responsables autónomos de las decisiones clínicas sobre los recursos que hay que dedicar a cada paciente. En tercer lugar, la determinación de objetivos, contrapartida del presupuesto, medidos a través de la actividad, no incentiva una mayor eficiencia económica (utilización apropiada y coste-efectividad del producto final) sino tan sólo técnica, incentivando, además, el descenso de la efectividad (calidad de la atención) mediante la manipulación de aspectos no previstos en el presupuesto global y de medición difícil o en todo caso muy costosa (contratos incompletos). En cuarto lugar, en los sistemas públicos existe un cierto margen para desplazar la restricción presupuestaria mediante el ejercicio de la influencia y la presión de los profesionales sobre el poder político local.

La experiencia comparada de los sistemas sanitarios occidentales presenta una preponderancia de los instrumentos de regulación basada en incentivos para favorecer la utilización eficiente de las tecnologías de difusión generalizada; las medidas de regulación directiva tienden a reservarse para la adopción de innovaciones tecnológicas (por ejemplo, mediante la existencia de listas de innovaciones cuya adopción requiere autorización en diversos países europeos).

5.- ¿En que condiciones puede ser suficiente el sistema de financiación como forma de control de la difusión tecnológica? El problema de los incentivos adecuados para controlar el gasto y llevar a cabo una práctica clínica coste-efectiva no puede ser resuelto únicamente a través de los mecanismos de financiación. En otros términos, las reformas en el sistema de pago pueden ser un paso importante (necesario) pero no suficiente en la mejora del bienestar que proporciona la atención sanitaria.

6.- El objetivo consiste en influenciar la utilización apropiada de la tecnología por los médicos. La diseminación de información y el establecimiento de estándares pueden ser los mecanismos más apropiados en presencia de información asimétrica entre proveedor y consumidor. La diseminación de información sobre las tecnologías sanitarias implica el estímulo a la producción y difusión de los resultados de las evaluaciones tecnológicas, as como la elaboración de recomendaciones sobre la buena práctica clínica (estándares de calidad) basadas en la evidencia de estas evaluaciones.

7.- Deberían ser objeto de evaluación los resultados de un entorno regulador caracterizado por un sistema de financiación que incentivara la utilización apropiada de las tecnologías a través de pactos contractuales y revisiones selectivas de utilización mediante la inclusión de un factor relativo a la calidad en el mecanismo de actualización (sanción/recompensa) de la regulación tarifaria.

8.- El informe Abril recomienda el establecimiento de un mecanismo estable para evaluar cualquier tecnología sanitaria, puesto que toda innovación necesita ser evaluada con criterios de ensayo clínico o experimental, previos a su difusión. Ahora bien, la necesidad de evaluación es más aquí la necesidad de generar información objetiva con la finalidad de mejorar la calidad y el alcance del proceso de difusión de la información clínica. Al margen de los elementos tecnológicos apropiables para los que parecen eficientes los controles previos a la comercialización, la regulación debe dirigirse a promover la difusión de recomendaciones sobre la buena práctica clínica (delimitación de indicaciones, eficacia, seguridad y eficiencia) más que reglamentos o “protocolos clínicos” normativos que regulen la práctica profesional. La función de la agencia reguladora debe residir en este caso en promover la producción y difusión de información resultado de la evaluación tecnológica, especialmente la que corresponde a aquellas innovaciones no apropiables (procedimientos y estrategias clínicas en las que el elemento tecnológico tiene un papel secundario) para las que no existen incentivos a la producción de información en el mercado (bien público). La consideración de la información sobre la relación coste-efectividad, y no únicamente el coste, debiera estar en la base para la inclusión/exclusión de una innovación tecnológica en la financiación pública.

9.- Diversos instrumentos regulatorios tienen influencia sobre la difusión tecnológica en el sistema sanitario español: el control de las inversiones en equipos en los hospitales públicos, la financiación de las instituciones sanitarias públicas y de las concertadas, la regulación de los precios y de la financiación de los medicamentos, el control de flujos de los pacientes, etc. En términos generales, se puede observar: (a)la presencia de costes de transacción elevados asociados a algunos instrumentos de regulación, (b) la escasez de incentivos para tener en cuenta la información sobre la relación coste-efectividad, y (c) formas de regulación de precios cuya orientación está más puesta en el control global del gasto que en la adopción y utilización apropiada de las tecnologías.

10.- La línea básica de las propuestas de reforma recientes para el sistema sanitario español consiste en la introducción de competencia por el lado de la oferta (proveedores públicos y privados), mediante la separación de las funciones de provisión y financiación, la autonomía de los centros de producción pública, todo ello sin especificar la forma de elección del consumidor entre centros. Tal como se ha señalado en otro trabajo (PUIG, 1994c), la competencia monopolista entre hospitales incentiva la difusión de las innovaciones tecnológicas, especialmente de equipos de alta tecnología, como instrumento competitivo en una estrategia de diferenciación del producto. Los efectos perversos de este tipo de competencia redundaran en un mayor nivel de ineficiencia y de gasto sanitario (duplicación e infrautilización de equipos). El empleo de medidas de regulación directiva basadas en la planificación de servicios y tecnologías específicas (autorización previa para la adopción de determinadas tecnologías tanto en el sector público como en el privado) podrían limitar la proliferación y duplicación innecesaria de tecnologías, aunque ello se produciría a costa de aumentar el grado de monopolio de algunos proveedores y sin garantías de utilización adecuada.

11.- Una innovación organizativa potencialmente ahorradora de costes como la cirugía mayor ambulatoria presenta un nivel de difusión muy reducido en el sistema sanitario español. Las formas de financiación de los hospitales basadas en presupuestos globales (con una combinación de elementos prospectivos y retrospectivos) no parecen suficientes para incentivar su difusión. Ello puede ser debido a deficiencias en el sistema de incentivos (indefinición del sistema de sanción/recompensa y de los derechos de apropiación residual), objetivos escasamente definidos (prioridad a la reducción de las listas de espera por encima de la sustitución de tecnologías menos eficientes), etc. La financiación de hospitales concertados basada en el da de estancia, o equivalente, constituye un desincentivo a la difusión de esta innovación. La política de regulación, en el caso de estudio analizado, ha sido la de indicar al hospital el volumen de actividad a realizar con la innovación que reduce costes (la CMA) y establecer una tarifa superior al coste variable medio. El resultado responde más al objetivo de reducir listas de espera (objetivo a corto plazo y con información asimétrica regulador/regulado) que al del reducir costes manteniendo el nivel de calidad: aumento de la actividad del hospital y del gasto sanitario agregado, con una reducida sustitución tecnológica. Probablemente sera mejor definir de forma precisa los objetivos de la regulación y, adoptando el objetivo de minimización de costes, recompensar las reducciones conseguidas por el hospital, con independencia de la tecnología que emplea para conseguirlo, siempre que se pueda controlar por el case-mix y algún indicador de calidad.

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