Regulación y eficiencia de la atención sanitaria primaria en España por Juan Gérvas* y Vicente Ortún** DOCUMENTO DE TRABAJO 95-18

Septiembre, 1995

* Professor Visitante Johns Hopkins University

** Universidad Pompeu Fabra

Juan Gérvas* y Vicente Ortún** *Profesor Visitante Johns Hopkins University **Universidad Pompeu Fabra

Septiembre, 1995

*Extractos del informe -de octubre 1994- sobre los resultados de la investigación sobre este tema, contratada entre el Banco de España y la Universidad Pompeu Fabra el uno de septiembre de mil novecientos noventa y tres.

Dirección para correspondencia: V. Ortún, Universidad Pompeu Fabra, Balmes 132, 08008 Barcelona. Correo electrónico: ortún@upf.es

ÍNDICE

RESUMEN

1. INTRODUCCIÓN 2. ¿SON NECESARIOS LOS MÉDICOS GENERALES? 2.1 Médicos generales y médicos especialistas 2.2 Continuidad y longitudinalidad 2.3 Número de médicos generales y eficiencia sanitaria 2.4 La demanda de especialistas 2.5 Capacidad de resolución de problemas 3. ¿COMO TRABAJAN LOS MÉDICOS GENERALES? 3.1 Longitudinalidad, costes de la información y eficiencia en atención primaria 3.2 Los límites de la Medicina General 3.3 Divisoria generalistas/especialistas 3.4 Autocuidado, atención primaria y atención especializada 4. ¿ES POSIBLE MEJORAR LA REGULACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA? 4.1 El círculo vicioso de la "mala" atención primaria 4.2 Valoración de la reforma de la atención primaria en España 4.3 La reforma en Cataluña 4.4 Posibilidades de la competencia gestionada 4.5 Concentración de los gastos sanitarios per cápita 4.6 La formación del médico general 5. ¿COMO SE REALIZAN LOS CONTRATOS? 5.1 ¿Quién compra mejor? La experiencia del Reino Unido BIBLIOGRAFÍA

RESUMEN

1. Conceptualmente, la atención primaria de salud ofrece una mayor eficiencia por ahorros en los costes en la obtención de información en virtud de la longitudinalidad y el papel de filtro de la atención primaria. La eficiencia del sistema sanitario depende del peso que dentro del mismo tenga la atención primaria.

2. Empíricamente, aunque con evidencia escasa, se da una mayor eficiencia de aquellos sistemas con una mejor atención primaria. El éxito de la reciente reforma en el Reino Unido se ha debido al mayor poder decisorio otorgado a la atención primaria.

3. Existe una regulación, de carácter directivo, de la atención primaria en España excesivamente reglamentista e inadecuada. Cataluña, en base a su Ley de Ordenación Sanitaria, se permite alguna experiencia de contrato que rompe la uniformidad. Estas experiencias no son generalizables por no poder -de momento- las gestoras de la Seguridad Social contratar con su personal estatutario ni presentar otras comunidades autónomas la pluralidad de oferta que presenta Cataluña.

4. La atención primaria -entre "bien de experiencia" y "bien de confianza"-precisa tanto de unas reglas de juego (incentivos fundamentalmente) como de una regulación "directiva". Ello no obvia la necesidad del cambio en la regulación de la atención primaria de producción pública en España.

5. El radicalismo selectivo en atención primaria pasa por la experimentación de contratos con grupos de médicos de cabecera o entidades que basen su estrategia competitiva en la atención primaria de calidad. El eventual éxito de la experiencia, limitada por su naturaleza a un sector de la población, creara la presión social favorecedora de una reforma del sector público (reduciendo así el precio en votos perdidos). Esta vía configura una estrategia alternativa de cambio al supeditar los cambios en la regulación a la creación de un ambiente social que lo favorezca sobre la base de una experiencia contrastada.

Transformaciones de gran alcance, sobre un frente clave y reducido, que se transmiten al resto del sistema por un proceso de innovación-difusión (Ortún y López 1993).

6. La simple separación de financiación y producción y la substitución de un monopolio público por un oligopolio (más justificado por poder de mercado que por economías de escala) puede no llevar a mejoras en la eficiencia si la competencia deviene inflacionista por diferenciación de producto y calidad aparente. Innovación organizativa y cartelización varían inversamente. Eficiencia sanitaria y participación de la primaria, en cambio, varían directamente. Sin unas reglas de juego (regulación no directiva) que propicien aquellos oligopolios que persigan unas ventajas competitivas compatibles con la eficiencia social, la competencia gestionada puede resultar contraproducente.

7. Dos reconversiones pendientes podrían converger en la atención primaria: la del sector público y la de la oferta sanitaria. Esta deber disminuir camas de agudos y dar mayor atención a crónicos. La competencia nominal no mejorar la eficiencia si no se diseña para favorecer la innovación organizativa y la adaptación al cambio y las necesidades sociales.

8. Los embriones de los futuros oligopolios se están gestando en consorcios de hospitales y, más remotamente, en empresas farmacéuticas. En España, una atención primaria todavía punto negro del sistema, sin tradición de profesionales independientes, con reducida capacidad de resolución, escaso peso en la asistencia y corta historia constituye de momento un ingrediente tan endeble como imprescindible.

9. La endeblez específica de la atención primaria en España se agrava con problemas genéricos de la atención primaria para constituirse en proveedor de servicios con plena asunción de riesgos. Un médico de cabecera, o una agrupación de médicos, carecen de competencia gestora o, lo que es parecido, la adquisición de la misma puede ser prohibitivamente costosa. Por otra parte, el problema de lista de pacientes reducida que no permite compensar riesgos puede resolverse de varias formas, entre ellas la inglesa de fijar un techo al gasto anual por paciente que ha de ser cubierto por el grupo de profesionales.

10. La síntesis entre endeblez e imprescindibilidad puede conseguirse a través de entidades gestoras (mutualidades, entidades públicas, cooperativas, empresas con finalidad lucrativa) con estrategia basada en la innovación organizativa: fluidificación de la conexión entre atención primaria y atención especializada, entre atención especializada y atención sociosanitaria, preocupación por la efectividad de los tratamientos y énfasis en el 5% de los usuarios que absorbe, en un año, el 52% del gasto. La estrategia de la atención primaria de salud es la que mayor innovación organizativa puede aportar. Las evidencias apuntan en ese sentido, la inercia de los intereses creados en sentido opuesto.

11. La regulación directiva debe tratar de inclinar la balanza de los servicios sanitarios de forma decidida hacia la atención primaria:

- convocatoria de plazas MIR (Médicos Internos y Residentes) en Medicina Familiar persiguiendo un porcentaje de médicos en atención primaria similar al de los países más eficientes (para superar el 15% actual).

- control rabioso de la oferta médica y del actual exceso de especialistas.

- eliminación de los puntos negros de la atención primaria a través de la profundización y diversificación del proceso de reforma en curso; esta diversificación incluye el facilitar que grupos de médicos puedan romper sus vínculos estatutarios y convertirse en profesionales independientes (las asociaciones de profesionales como fórmula cooperativa puede estar particularmente indicada siempre que las consideraciones clínicas no queden interferidas por la persecución de lucro).

- fomento de la especialización y de la reconversión del sector sanitario en función de la eficiencia social, no de la persecución de ventajas competitivas inadecuadas por los actuales oligopolios hospitalarios.

12. La regulación por la vía de incentivos debería cambiar en el sentido que se detalla en el texto, en un sistema que se financia impositivamente según capacidad de pago y en el que el usuario tenga capacidad de elección real, siempre que pueda resolverse el problema de selección adversa. La experimentación generalizada con grupos de médicos de cabecera detentadores de presupuestos -un estilo británico muy atenuado- cumple mejor el artículo 56 de la Ley General de Sanidad y puede facilitar una evolución viable y responsable del sistema sanitario español, con dos grandes grupos de compradores: las agencias públicas y las agrupaciones de médicos de cabecera. La modificación, de 20 de septiembre de 1995, de la Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña para permitir que asociaciones de profesionales sanitarios actúen como proveedores que contratan con el Servei Català de la Salut, podría ser un paso en la dirección apuntada en este Informe.

1 INTRODUCCIÓN

Se acepta la regulación de la atención sanitaria primaria (atención primaria ) tanto por razones teóricas -existencia de fallos de mercado - como por razones prácticas de homogeneidad con los países que constituyen el ámbito de referencia de España.

El problema estriba en determinar cuál es el tipo de regulación más eficiente. De lo más general a lo más concreto -y evitando aspectos secundarios-las cuestiones clave en la regulación de la A.P. son las tres siguientes:

1. ¿Es necesaria la atención primaria como primer contacto de la población con el sistema sanitario? ¿O debe fomentarse que los ciudadanos elijan, a su voluntad, el ir al médico general o al especialista?.

2. Si es necesaria la atención primaria, la segunda cuestión sería: ¿debe prestarse la atención primaria en centros propios a través de personal estatutario / funcionario, o debe contratarse externamente? En otras palabras, ¿procede separar la financiación de la producción en atención primaria?, y ¿cuáles son las ventajas y costes de esta separación?

3. Si procede separar la financiación y la producción en atención primaria y se opta por un modelo de contrato, ¿cuáles son las partes del contrato?, ¿cómo se establece el contrato?

En estas páginas se presentan extractos de un Informe más amplio. Puede ampliarse en Ortún y Gérvas (1995), y Gérvas y Ortún (1995), así como en otros resultados ya publicados y no referidos en el Informe (Gérvas et al. 1993; Gérvas et al. 1994). Otros resultados relativos a la medición de la capacidad resolutiva de la atención primaria, están en fase de elaboración, en parte como consecuencia de este trabajo. No en vano el campo de la atención primaria de salud constituye una cenicienta en el conjunto de la investigación sobre servicios sanitarios. Se presentan contados proyectos de investigación y los vacíos sobre el tema son clamorosos, tanto fuera como dentro de España.

Es atención primaria la atención sanitaria a la que tiene acceso directo la población y que se presta por médicos generales/de familia (médicos cuyos pacientes no se seleccionan ni por patologías específicas, ni por técnicas concretas, ni por la pertenencia a grupos determinados de edad y sexo).

La asimetría en la información, principal fallo positivo del mercado en sanidad, está más atemperada en atención primaria que en atención especializada. La atención primaria tiene -en común con muchos servicios sanitarios algo de "bien de confianza" (una parte de la calidad no es observable por el consumidor ni una vez realizado el consumo), pero la atención primaria también tiene mucho de "bien de experiencia" (calidad observable ex-post por el consumidor). A mayor posibilidad de juzgar calidad por el usuario, menor asimetría en la información.

2 ¿SON NECESARIOS LOS MÉDICOS GENERALES?

2.1 Médicos generales y médicos especialistas.

Los médicos generales son los profesionales fundamentales en atención primaria, como los médicos especialistas lo son en los hospitales. Sin embargo, el trabajo sanitario exige de otros profesionales, como enfermeras, auxiliares de clínicas, trabajadores sociales y personal administrativo, cuya función no se analiza en este proyecto. En la Tabla 1 se presenta una caracterización resumida de los médicos generales y de los especialistas.

Tabla 1.- Características de los médicos generales y de los especialistas

* Continuidad es el seguimiento de un problema de salud. Longitudinalidad es el seguimiento de los diversos problemas de salud de un paciente a lo largo de su vida.

El médico general actua de filtro ("gatekeeper") para la atención especializada en Canadá, Dinamarca, Finlandia, Holanda, Irlanda, Italia, Noruega, Portugal y el Reino Unido; y en la mayoría de las "Health Maintenance Organization" en Estados Unidos. En Canadá y en Noruega el sistema de filtro es puramente económico, a través de un pago menor al especialista cuando recibe pacientes directamente; no obstante, el Colegio de Médicos Generales de Canadá ha propuesto el paso a un pago por capitación y un trabajo formal/normativo del médico general como filtro para la atención especializada (Foster et al, 1994). En Irlanda el papel de filtro sirve sólo para el subsector de población con cobertura publica de los gastos del médico general (Gérvas et al 1994). La tabla 2 esquematiza el papel del médico de familia como filtro para la atención especializada.

Tabla 2.- El papel del médico de familia como filtro/portero ("gatekeeping") para la atención especializada

1. En Dinamarca puede elegirse libremente el “esquema 2” que permite al acceso directo al especialista (pero implica el pago de la mitad de la factura). Un 3% de la población tiene el esquema 2.

2. En EEUU casi todas las HMO ("Health Maintenance Organizations") dan el rol de filtro al médico general. Las HMO cubren un 30% de la población.

3. En Irlanda sólo los pacientes de la "categoría 1" (clase baja y media baja; el 40% de la población) tienen un médico general adscrito que hace de filtro a la atención especializada.

4. En Italia, como en España, hay libre acceso al dentista, pediatra, obstetra y oftalmólogo; en Italia, además, hay acceso directo a los ginecólogos.

5. En Noruega la función de filtro, como en Canadá, se fuerza a través de un mecanismo monetario que implica un pago de menor cuantía al especialista cuando recibe pacientes directamente. En Canadá el Colegio de Médicos de Familia ha solicitado la reforma del sistema sanitario para que el médico de cabecera sea siempre filtro a la atención especializada.

6. En el Reino Unido los pacientes tienen libre acceso a los especialistas en enfermedades de transmisión sexual.

7. En Suecia la reforma sanitaria está potenciando el nuevo papel de filtro del médico general. Esta es, también, la situación en Nueva Zelanda.

El médico general trabaja seleccionando a los pacientes que han de poner-se en contacto con los especialistas y los hospitales; su papel de filtro evita los riesgos que puede conllevar para el paciente el contacto innecesario con los especialistas (Franks et al, 1992). Además, el médico general distingue mejor que el especialista entre paciente sano y paciente enfermo (Knotterus 1991), lo que protege a los sanos de los riesgos de los métodos diagnósticos y terapéuticos.

El acceso directo del paciente a los especialistas conlleva el uso inapropiado de los recursos, como se ha demostrado reiteradamente en la utilización de los servicios de urgencias: el filtro de las mismas, a través de la visita previa al médico general, aumenta la racionalidad de la atención urgente. Es decir, los médicos generales seleccionan mejor que los propios pacientes los casos que deben ir a urgencias hospitalarias (Sánchez et al, 1990; Anton et al, 1992). Ello tienen doble importancia: para evitar el despilfarro/uso indebido de las urgencias y para mantener alejado de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos agresivos de los especialistas a aquellos pacientes que no los necesitan.

Cuando se compara el trabajo de médicos generales y especialistas aquellos suelen emplear menos recursos, después de corregir por edad, sexo, tipo de morbilidad y gravedad (Greenfield et al, 1992; Rosemblant 1992).

2.2 Continuidad y longitudinalidad.

Los médicos generales ofrecen continuidad y longitudinalidad. Es decir, ofrecen el seguimiento de problemas concretos de salud (continuidad) y el seguimiento de la persona con el conjunto de los problemas de salud que le afectarán a lo largo de la vida (longitudinalidad) (Starfield 1992) .

Los pacientes aprecian la continuidad y la longitudinalidad; de hecho los pacientes que perciben que su médico general se hace cargo del conjunto de sus problemas están más satisfechos con la atención recibida (Hjortdahl y Laerum, 1992; Kar et al, 1992). Aunque no lo formulen así, disponen de un "agente más perfecto". Por ejemplo, se ha demostrado que la falta de contacto con un médico de atención primaria se asociaba a la presentación de complicaciones por la hipertensión; ello era mucho más importante que la carencia de seguro médico o la adherencia al tratamiento (Shea et al, 1992).

Una atención primaria fuerte asegura la cobertura de toda la población y, bien desarrollada, resuelve a su nivel el 90% de los problemas de salud de los pacientes, a través de cuidados preventivos, curativos y rehabilitadores.

Incluso en patologías muy específicas, como el alcoholismo, los médicos generales prestan una atención similar a los especialistas. En algunos casos concretos, como la atención al embarazo y al parto, los médicos generales prestan una atención más racional, evitando el uso de pautas de dudoso valor científico, como la episiotomía (Ruderman et al, 1992). En países como Holanda, la atención del embarazo y del parto depende básicamente de la atención primaria (médicos generales y matronas) lo que implica una atención más científica y humana y un mejor resultado sanitario (morbilidad perinatal) (Gérvas 1993).

En un ejemplo, los médicos generales ofrecen seguimiento de la diabetes y de los diabéticos (que también pueden sufrir gripes, hipertensión arterial, infartos de miocardio, esguinces y demás); ofrecen, pues, continuidad (segimiento de la diabetes) y longitudinalidad (seguimiento de los diabéticos). Si el médico general trabaja adecuadamente, la longitudinalidad que ofrece es personal y familiar. Es decir ofrece servicios a lo largo del tiempo, estableciendo una relación interpersonal con el paciente y con su familia (cuyos miembros son o serán, también, pacientes del mismo médico). El médico general, pues, ofrece longitudinalidad al enfermo canceroso terminal, por ejemplo (que también puede sufrir lumbagia, psoriasis y otras enfermedades) y a su familia (que además de tener una biografía de patologías personales sufre, en conjunto, la repercusión de la convivencia con el paciente terminal).

Por ejemplo, un médico general capacitado es capaz de atender a los niños, de ofrecer planificación familiar, de llevar a cabo multitud de actividades preventivas (desde vacunación del tétanos, a detección precoz de la hipertensión arterial y del cáncer de mama), de atender a domicilio a los terminales, y de ofrecer una atención integral, cercana y humana. Los pacientes quieren un médico científico, con gran capacidad técnica pero, sobre todo, quieren un "buen médico", un médico humano (Miranda 1992).

Los médicos especialistas ofrecen continuidad, pero no longitudinalidad. Es decir, en un ejemplo, los endocrinólogos ofrecen continuidad en la atención de la diabetes, pero no pueden ofrecer atención a los diabéticos que no se refiera a la endocrinología (que no incluye cosas tan habituales como una depresión o una cistitis). Tampoco ofrecen longitudinalidad familiar, pues su atención se centra en el individuo y en la enfermedad de su especialidad. Naturalmente, los médicos especialistas cumplen una función clave en el sistema sanitario, pero debe ceñirse a la de asesora al médico general o a la del tratamiento del episodio de enfermedad .

2.3 Número de médicos generales y eficiencia sanitaria.

Se observan importantes variaciones -inter e intra pases- en el porcentaje que representan los médicos generales sobre el total de médicos . En la tabla 3 se recogen unas estimaciones de este porcentaje para distintos países. En algunos de ellos se han fijado porcentajes-objetivo del 50% de médicos de AP sobre el total de médicos "para conseguir accesibilidad y atención coste-efectiva" (Kindig 1993).

El porcentaje de especialistas explica, en estudios muy recientes, tanto el estilo de práctica (Greenfield et al, 1992) como las diferencias en gasto sanitario per cápita entre áreas geográficas (Welch et al, 1993). Un mayor porcentaje de médicos de cabecera va acompañado de un menor gasto per cápita; y de una menor frecuencia de hospitalización y consultas médicas (Kohn y White, 1976; Parchman y Culler, 1994). En EEUU se está valorando si ese menor gasto supone beneficios distintos, en términos de estado de salud y satisfacción de la población (Clinton 1993).

Por ejemplo, el cirujano tiene un papel claro en la extirpación de un apéndice cecal en la apendicitis agauda, o el oftalmólogo en el tratamiento precoz de la retinopatia diabética, pero a estos dos especialistas (elegidos sólo como ejemplo) les deben llegar pacientes seleccionados de los que se encargarán un tiempo determinado y más bien breve. La relación paciente-especialista es episódica y debe ser coordinada por el médico general para poder asegurar la continuidad de la atención (la utilización racional de los recursos en el seguimiento de un problema concreto de salud).

Un lego puede sorprenderse al conocer que un sólo hospital de Barcelona tiene más especialistas de Dermatología que toda Inglaterra.

Tabla 3.- Población y médicos por 100.000 habitantes, por país

Fuente: The European Study of Referrals from primary to secondary care. The Royal College of General Practicioners, Abril 1992.

2.4 La demanda de especialistas.

En ausencia de regulación, la demanda, con información asimétrica e imperfecta, potencia los especialistas. En las especialidades se consiguen remuneraciones más elevadas ajustando por capacidad, formación, pericia y esfuerzo. Ello fundamenta la necesidad de la regulación que algunos pases -EEUU incluido- han efectuado de las remuneraciones médicas. Los pacientes, la población, pueden ser atraídos hacia el mundo de la información dura de los especialistas, y hacia su propia fragmentación (diabético con el endocrinólogo, prostático con el urólogo, ulceroso con el especialista de digestivo pero, al fin y al cabo, una sola persona, en este ejemplo, que tiene diabetes, adenoma de próstata y úlcera de duodeno).

Si el número de especialistas supera un límite, su trabajo pierde calidad, pues no pueden mantener las habilidades necesarias. Es decir, con el exceso de médicos, cada especialista ve un número insuficiente de pacientes, con lo que pierde la posibilidad de mantenerse actualizado respecto a patologías de baja prevalencia.

El paciente culto puede decidir prescindir del médico general, por suponerse con capacidad racional de elección. A ello contribuye, no cabe duda, la baja calidad del trabajo de muchos médicos generales. Pero el paciente culto puede tener un mayor riesgo de: 1/ pruebas innecesarias , 2/ procedimientos tendentes, exclusivamente, a demostrar la falsa positividad de la pruebas previas, 3/ ser considerado como un simple caso clínico, sin que se tengan en cuenta valoraciones acerca de su entorno personal, familiar y comunitario (por ejemplo, el paciente diabético con graves problemas familiares, por tener un hijo drogadicto, lo que genera ansiedad y mal seguimiento del tratamiento, que para el endocrinólogo sera sólo un caso de "mal cumplimiento"), y 4/ ser fragmentado (Branch et al, 1994). Ir al especialista es estar expuesto a que siempre se intente "hacer algo"; el médico general está preparado para, muchas veces, no hacer nada, simplemente "esperar y ver" (base del "primun non nocere", el elemento básico del juramento hipocrático) .

El paciente culto puede creer que el coste de la visita al médico general podría evitarse si sirve tan sólo para derivarle al especialista. En algunos casos así será, pero en muchos otros el coste de la doble visita (general primero y especialista después) es mucho menor que el de las visitas inútiles al especialista que el médico de cabecera evita.

Los otorrinolaringologos efectuan más amigdalectomías innecesarias cuando reciben pacientes directamente que cuando los reciben derivados a través del médico general (Ross 1979).

Como dicen los pacientes con SIDA, "la piel en la cuarta, la fiebre en la primera, la angustia en la tercera" [por la planta del hospital concreto en que se sitúan las distintas especialidades].

Si se compara a los médicos generales y a los alergólogos respecto al tratamiento del asma, los especialistas usan más frecuentemente corticosteroides sistemáticos, una terapia agresiva, muchas veces innecesaria, y con múltiples efectos adversos (Engel et al 1989).

Para la sociedad es fundamental que los médicos generales actúen de filtro, pues se trata de lograr que la actividad médica haga menos y resuelva más (Brook 1994). Se necesitan menos procedimientos y mejores resultados (Schoenbaum 1993). El libre acceso al especialista puede ser despilfarrador; su atractivo es engañoso para el paciente y para la sociedad. Los pacientes pueden querer el brillo engañoso de la calidad aparente, relegando la calidad intrínseca, es decir los mejores resultados en salud.

2.5 Capacidad de resolución de problemas.

La continuidad y la longitudinalidad exigen de los médicos generales: 1/ fidelidad, 2/ aceptación de su responsabilidad y 3/ gran capacidad de resolución de problemas. La fidelidad llevaría al establecimiento de un contrato implícito de por vida, de forma que la relación médico-paciente en medicina general se rompe sólo en casos muy especiales (traslado del paciente, graves problemas de relación o muerte). La aceptación de responsabilidades y la capacidad de resolución de problemas generan la confianza del paciente, cuyas enfermedades se resuelven en un nivel cercano/humano del sistema sanitario. El médico general diagnostica y trata la tuberculosis, por ejemplo, de un paciente al que hace un año le extirpó una verruga y al que dentro de veinte años le tratar por hipertensión. Esta relación interpersonal a tan largo plazo supone que los médicos generales se identifican con una población y su entorno. Y que los pacientes identifican a su médico general como la fuente de cuidados primarios (Culley 1994).

Los médicos especialistas, puesto que se centran en la enfermedad, ofrecen sólo una fidelidad limitada al seguimiento del episodio y ciñen su responsabilidad y su capacidad de resolución de problemas a los de su especialidad. La coordinación lógica entre médicos generales y especialistas logra la optimización en la resolución racional de problemas. La atención primaria debería ofrecer una gran capacidad resolutiva (Borrell 1994), de forma que los médicos generales resuelvan adecuadamente los problemas de salud que deben resolver y ni retengan en exceso los casos a derivar, ni deriven innecesariamente. Para el paciente es muy agradable que los problemas se resuelvan en el acto, sin derivaciones y por el médico conocido, en un entorno cercano y humano .

Por ejemplo: el drenaje y limpieza de un abceso subcutáneo en el lóbulo de la oreja

3 ¿COMO TRABAJAN LOS MEDICOS GENERALES?

3.1 Longitudinalidad, costes de la información y eficiencia en atención primaria.

Los médicos generales resuelven los problemas de salud de sus pacientes en un lugar cercano, física y psicológicamente, al medio natural de los mismos. Cuando los problemas del paciente requieren atención especializada los médicos generales actúan de filtro, seleccionando pacientes y dirigiéndolos a los especialistas apropiados. Esta labor de filtro aumenta la probabilidad de las enfermedades en el grupo de pacientes derivados y por ello mejora y justifica los métodos duros de diagnóstico y terapéutica de los especialistas. Es decir, el trabajo de los médicos generales aumenta el valor predictivo positivo de las pruebas que utilizan los especialistas y con ello se justifica la agresividad y peligrosidad de las mismas.

Supongamos, por ejemplo, que los médicos generales aumentan la probabilidad pre-testde la enfermedad en los pacientes derivados a los especialistas del 1 al 10%. Y aceptemos que estos emplean pruebas de sensibilidad 95% y especificidad 90%. Es decir:

El valor predictivo positivo pasa del 8'7% al 51'3% (el valor predictivo positivo mide la probabilidad de que aquellas personas que tengan una prueba positiva sean realmente enfermos). Con ello se justifica, pues, la agresividad y peligrosidad de las pruebas y se mejora la capacidad de diagnóstico de los especialistas. Si los pacientes pudieran ir directamente a los especialistas 1/ se perdería toda la longitudinalidad, 2/ muchos pacientes se verían sometidos a pruebas innecesarias y peligrosas y 3/ muchos de los pacientes cuyas pruebas fueran positivas serían falsamente diagnosticados como enfermos (falsos positivos) iniciando una cadena, una cascada, de actos sanitarios perjudiciales para su salud, hasta aclarar que el resultado fue falso.

de una joven paciente por el médico general, que aprovecha para re-vacunarla contra el tétanos, comprobar que está vacunada contra la rubeola, y que tiene oportunidad de considerar los antecedentes diabéticos en la familia de la joven (porque los conoce de "ciencia propia").

Desde un punto de vista económico la longitudinalidad propia de la atención primaria supone importantes ganancias de eficiencia. En efecto, una parte substancial del tiempo médico se dedica al proceso diagnóstico (en algunas especialidades, como anatomía patológica, puede constituir la práctica totalidad del tiempo médico). Este proceso diagnóstico puede conceptualizarse como una forma de reducir las sospechas iniciales de manera secuencial a través de un método hipotético-deductivo. El médico recaba información (historia clínica, exploración, pruebas diagnósticas...) para revisar las sospechas iniciales y la probabilidad que a las mismas asigna. Una nueva información diagnóstica sirve para revisar probabilidades hasta que sea más ventajoso detener el proceso diagnóstico y pasar a tratar/no tratar ("esperar y ver" incluido).

Una prueba diagnóstica ser eficiente si el beneficio de la misma -en términos de información diagnóstica aportada, esto es, de capacidad para revisar probabilidades previas- supera a su coste (el beneficio diagnóstico en la mejor alternativa razonablemente disponible). El beneficio diagnóstico depende de la sensibilidad y especificidad del test diagnóstico respecto a una condición (electrocardiograma de esfuerzo para estenosis coronaria) y de la probabilidad que tiene el paciente de tener la condición (probabilidad de estenosis coronaria antes de efectuar el electrocardiograma de esfuerzo). Esta probabilidad previa (pre-test) equivale a la prevalencia cuando no sabemos nada acerca de una persona y se modifica a medida que se conoce su edad, sexo, antecedentes, síntomas, signos, etc.

El buen ejercicio de un médico general, con una longitudinalidad plasmada debidamente en la historia clínica, permite valorar a muy bajo costo probabilidades previas (conocimiento de factores de riesgo por ejemplo) y aumenta la probabilidad pre-test, lo que es difícil de conseguir por el especialista. Los médicos generales obtienen información más eficientemente para aquellas condiciones, que por su relativa frecuencia, pueda tratar el médico de cabecera.

El teorema de Bayes es el instrumento computacional que relaciona una probabilidad previa a la realización de la prueba diagnóstica con la probabilidad posterior a la realización de ésta.

3.2 Los límites de la Medicina General

Para determinar los límites del contenido de la Medicina General el problema es triple: 1/ la frecuencia de algunos eventos sanitarios hace muy difícil el mantenimiento de las habilidades del médico general, por lo que resulta competitivo el especialista en dichos problemas (si no hay muchos especialistas, para que cada uno vea un número suficiente/necesario de casos para mantener sus habilidades), 2/ el médico general necesita un alto nivel de competencia y de conocimientos mantenidos a lo largo del tiempo para saber resolver los problemas que debe resolver, y para saber derivar (en forma y tiempo adecuado) cuando debe derivar y 3/ los oportunos análisis de costeeficacia pueden llevar determinados problemas al campo del médico general o al del especialista, según el desarrollo y disponibilidad de la tecnología (por ejemplo, en el comienzo del desarrollo de la técnica, el electrocardiograma era una prueba reservada al cardiólogo, pero pronto pasó a ser competencia rutinaria del médico general).

3.3 Divisoria generalistas/especialistas

Los médicos generales ofrecen múltiples servicios diagnósticos y terapéuticos cuyo límite debe venir fijado por razones de ineficiencia. Es decir, por la prevalencia de las enfermedades (que llegue a ser tan baja como para hacer difícil el mantenimiento de las destrezas) o por el coste de los servicios (que exijan grandes volúmenes de pacientes para justificarse). Esta forma de trabajo exige: 1/ el conocimiento epidemiológico (para valorar la frecuencia de las enfermedades en la consulta de medicina general), 2/ el seguimiento de las innovaciones tecnológicas (que abaratan y facilitan la difusión de técnicas) y 3/ la valoración de la gravedad de algunas patologías específicas, (por ejemplo, la parada cardíaca por fibrilación ventricular es muy infrecuente en medicina general, pero la presencia del desfibrilador está justificada en medicina general, por la gravedad y la imperiosidad del tratamiento).

fibrosis quística, ¿cómo entender y sobrellevar una información que no reduce toda la incertidumbre y que tiene impacto para toda la vida? La muy próxima proliferación de pruebas genéticas, que para muchas enfermedades evidencian un riesgo pero no un destino inevitable, ampliar el papel asesor del médico de cabecera (Davison et al, 1994).

3.4 Autocuidado, atención primaria y atención especializada.

La tabla 4 esquematiza este punto.

Tabla 4.- La atención a los problemas de salud*

* Cada uno de los aspectos (aislamiento del paciente, por ejemplo) debe considerarse en la columna correspondiente, según se indica (de menos a más, o de más a menos) para los tres estadios de la atención (autocuidado, atención primaria y atención especializada).

4 ¿ES POSIBLE MEJORAR LA REGULA- CION DE LA ATENCION PRIMARIA?

Una vez analizado el primer problema de la secuencia planteada al inicio (eficiencia, justificación y dosis adecuada de atención primaria) procede abordar ahora la cuestión de la separación entre financiación de servicios sanitarios y producción de los mismos, para finalizar con el tema de médico general como detentador de presupuestos.

producción de los mismos, para finalizar con el tema de médico general como detentador de presupuestos.

Existe base lógica que justifica la mayor eficiencia de la atención primaria por la longitudinalidad e integración que implica. La evidencia empírica abunda en la misma línea y las tendencias internacionales (Tomlinson 1992; King's Fund Commission 1992; Culley 1994) apuntan hacia un reforzamiento de la atención primaria por razones tecnológicas, demográficas, sanitarias y económicas. España ha tenido tradicionalmente en su atención primaria un punto negro, al resistir peor que otras funciones sanitarias la comparación con los países de Europa Occidental. La reforma de la atención primaria ha mejorado la situación, pero no lo suficiente. La capacidad de resolución de problemas dista todavía de ser aceptable. El médico general asalariado (de hecho o "de facto") ha sido, en ocasiones, insensible a las demandas de los pacientes y de la sociedad. La falta de incentivos ha degenerado su trabajo, que se ha centrado en la optimización del tiempo a través de la prescripción (a veces innecesaria y acientífica, muy influida por la industria farmacéutica) y de la derivación sin deseo alguno de actuar de filtro, resolver problemas ni aceptar responsabilidades. Este mal médico general, con el que han tenido contacto esporádico y anecdótico muchos miembros de las clases altas y de los profesionales españoles, justifica la reacción de los mismos frente a la atención primaria en general y frente al papel de filtro del médico general en particular. No obstante, las consideraciones teóricas y prácticas previas, ayudan a sustentar el papel de un médico general competente, y a exigir una reforma sanitaria que aumente la calidad de su trabajo, no su eliminación. Una medicina general prestigiada sirve, además, de cebo y amplificador del trabajo de calidad, pues atraer, como especialidad, a los mejores estudiantes. Este es el caso en Canadá, Finlandia, Irlanda, Israel, Reino Unido y Suecia (Carlson 1991).

El eventual papel básico de la atención primaria en unos servicios sanitarios innovadores, eficientes y adaptablees, es incluso percibido por algunos especialistas hospitalarios. Concretamente los jefes de los servicios de Medicina Interna de los hospitales comarcales de Cataluña . Estos hablan de la necesidad imprescindible de recuperar la visión global del enfermo, asumir criterio de integración: desarrollando protocolos conjuntos entre la atención primaria y la atención especializada y, entre otras acciones, potenciando la interconsulta médico- médico (Jefes de Servicio de Medicina Interna 1993).

Difícilmente puede considerarse casualidad que sean precisamente los jefes de servicio de Medicina Interna de los hospitales comarcales de Cataluña quienes articulen estas opiniones. La polivalencia y visión de conjunto de la especialidad de Medicina Interna tiene así su traslado a la organización del sistema sanitario.

4.1 El círculo vicioso de la “mala” atención primaria

Existe un círculo vicioso de baja estima social, formación floja, ingresos reducidos y rivalidad intensa con la parte más espectacular de la Medicina, basada en los hospitales. Los países que han roto este círculo vicioso, como el Reino Unido, Dinamarca y Holanda, empezaron por crear una asociación profesional de médicos de cabecera poderosa que se abrió paso en las universidades y consiguió finalmente una formación de postgrado que se convirtió en obligatoria para la profesión. Con la ayuda de regulaciones que establecen al médico general como filtro y coordinador, limitando el acceso directo a los especialistas, la atención médica primaria constituye la base sólida del sistema sanitario de los tres pases mencionados. En ellos el médico de cabecera goza de gran estima, está razonablemente bien pagado y existen candidatos de calidad para la profesión. No puede romperse el círculo vicioso sin una organización profesional bien organizada y competente que pueda convencer a la población y a los políticos de los beneficios de una atención sanitaria basada en la primaria (Boerma et al, 1993).

4.2 Valoración de la reforma de la atención primaria en España

La reforma de la atención primaria, iniciada en 1984, ha mejorado las condiciones materiales del médico general (salario, despacho, dotación) y alargado su tiempo de trabajo (teóricamente, de dos horas y media a siete horas). Además, le ha integrado con otros compañeros y profesionales en el centro de salud y ha facilitado la interacción entre todos ellos (sala de reunión, reuniones obligatorias). Se han introducido, también, pautas preventivas y protocolos, con la idea de disminuir la variabilidad y de aumentar la calidad.

La extensión del nuevo modelo se ha realizado de una forma no homogénea y con un desarrollo desigual en un 60 por 100 de la población de todo el Estado. Se han mejorado discretamente los ratios poblacionales de personal médico , enfermería y trabajador social, además de aumentar significativamente la jornada de trabajo (de 15 a 40 horas semanales), y la capacitación de los profesionales de la medicina y de enfermera (Ruiz-Giménez 1993).

La falta de una evaluación global de la reforma no permite afirmar ni negar su éxito. Pero la propia ausencia de un mecanismo de evaluación hace dudar de la calidad con la que se ha implantado la reforma.

Evaluar la reforma tiene dificultades: unas, derivadas de la medición de lo que se pretende conseguir con la reforma; otras, atribuibles a la agregación excesiva con la que se han llevado a cabo una parte importante de las evaluaciones parciales efectuadas hasta el momento (Juncosa 1993).

Lo que una reforma pretende conseguir -teóricamente- es mejorar la calidad de vida y los indicadores de salud relacionados con la salud, mejorar la satisfacción subjetiva de la población y minimizar los costes sociales de la atención. Valorarlo exige diseños rigurosos, control de las variables potencialmente explicativas y un cierto lapso temporal. En su defecto se puede acudir a estudios observacionales que substituyen las variables de resultado final -salud o satisfacción- por variables del proceso, indicativas de cambios en acceso, calidad, capacidad de resolución y otras.

El que el número de urgencias hospitalarias no haya cesado de crecer, y que la actual frecuentación de urgencias hospitalarias en España triplique el promedio europeo, no constituye un buen indicio. Esta cifra resulta de un trabajo, no publicado, sobre las urgencias hospitalarias en Cataluña (CODEH, 1993). Uno de cada tres ciudadanos acude a Urgencias Hospitalarias en un año. El 80% de las personas van por iniciativa propia. El 30% de los casos atendidos son auténticas Urgencias Hospitalarias. El resto son urgencias no hospitalarias (40% del total) o "no urgencias" (30% del total). Del 10 al 12% de las urgencias ingresan en el hospital.

Un trabajo influyente, escrito por un alto cargo del Ministerio de Sanidad (Elola 1991), considera que el mayor éxito de la reforma de la atención primaria ha sido el de aumentar el tiempo medio de consulta (de 3'5 minutos a 6 minutos). Pero ello no es un éxito, sino la consecuencia esperable de: 1/ aumentar el tiempo médico de dos horas y media a siete y 2/ disminuir el número de pacientes asignados a los médicos en el sector reformado.

1700 habitantes por médico, aunque la mitad del personal de los equipos de atención primaria está en situación de interinidad.

Delgado et al (1993) encuentran mayor satisfacción entre los usuarios de centros de salud que en los de ambulatorios y consultorios. Este trabajo tiene además la virtud adicional de analizar mediante regresión múltiple la importancia de cada variable en el resultado. Tal como antes se ha mencionado, más importante que conocer las diferencias globales entre sistema reformado y sistema no reformado es ser capaces de explicar las variables causantes de las diferencias: relacionadas con el médico (antigüedades, formación, sexo, edad, satisfacción...), relacionadas con la organización (tipo de centro, clima organizativo, servicios ofertados...) y relacionadas con el usuario (edad, sexo, accesibilidad, cultura, deprivación social, desempleo, satisfacción vital...). Es fundamental valorar el grado de satisfacción teniendo en cuenta el coste de la reforma. Es decir, no se trata de obtener una satisfacción “estadísticamente significativa” mejor en el sistema reformado que en el clásico, sino de obtener un grado de satisfacción en los pacientes/población que justifique el coste de la reforma.

La mitad del gasto originado por la atención primaria (centros más referencias a especialistas, más farmacia y sin incapacidad laboral transitoria) se dedica a medicamentos. La eficiencia con la que esta partida se emplea ser determinante del funcionamiento de la A.P. Diversos trabajos han valorado este aspecto:

Font et al (1990) mostraron como se puede intervenir favorablemente para mejorar la calidad de la prescripción.

Beltrán et al (1990) en un estudio sobre la calidad de la prescripción de medicamentos en la A.P. de la región sanitaria de Albacete, observaron que el hecho de trabajar en un centro de salud no suponía mayor calidad prescriptora. En un trabajo más reciente, Fernández et al (1993) concluyen que la calidad de la prescripción es mejor, en promedio, en médicos que trabajan en centros de salud, como concluyen la mayor parte de los estudios publicados en España. Sin embargo muchos de estos estudios se han hecho en centros docentes, o sin valorar adecuadamente la influencia de variables tan determinantes con formación, edad y sexo de los médicos prescriptores y la edad de los pacientes (Beltrán et al, 1990; Sans y Ribó 1994). En cualquier caso el perfil global de prescripción en España no ha mejorado substancialmente después de diez años de reforma y de abarcar a más del 60% de la población.

En estudios realizados en áreas pequeñas se ha encontrado que el gasto por habitante y año fue de 20.140 ptas. en los equipos de atención primaria (lo reformado) y de 23.133 en los consultorios tradicionales. Los costes de personal más elevados de los equipos quedaron más que compensados por un menor gasto farmacéutico: 11.335 ptas. de las 20.140 versus 15.476 de las 23.133 (García Latorre et al, 1994).

En cuanto a los gastos en atención primaria cabe destacar que el aumento producido como consecuencia de la reforma ha sido muy similar al que ha tenido la atención especializada, por lo que el reparto del gasto sanitario público entre atención primaria y atención especializada se ha mantenido prácticamente idéntico. Norberto Sanfrutos, alto cargo de la Sanidad Andaluza, ha tenido responsabilidades de ejecución y seguimiento presupuestario que, unidas a su interés por este tema, le convierten, probablemente en el mejor conocedor de este asunto en España. Sanfrutos (1994) ha evaluado el coste de la reforma de la atención primaria en Andalucía y ha analizado la evolución de los presupuestos liquidados por funciones. En la tabla 5 puede apreciarse que si bien los recursos globales dedicados a Atención Primaria han subido tres puntos, de los cuales dos se deben a farmacia y tan sólo uno al resto del programa, este aumento no se ha hecho a costa de la atención especializada, que también ha aumentado su porcentaje en cuatro puntos. Ambos lo han hecho a costa del resto de los programas que representaban un 11% en 1984 y tan sólo un 3% en 1991.

La estructura de los recursos sanitarios públicos en Andalucía según destino en base a presupuestos liquidados de cada año Tabla 5.

* Salto por la contabilización de obligaciones correspondientes a años anteriores.

Fuente: Sanfrutos (1994) pg. 387.

Andalucía es una de las regiones donde la cobertura de la reforma es mayor. Sus cifras ofrecen una orientación sólida acerca de lo que ha pasado en el conjunto de España.

La poca evidencia existente se maneja a favor o en contra de la reforma según posiciones previas de apologistas o detractores. Se echa de menos una consideración consistente del coste de oportunidad que permita aplicar el mismo rasero de evaluación a cualquier servicio sanitario, sea de atención primaria o de atención especializada. El problema de demostrar que se obtiene efectividad y satisfacción del mayor gasto es común a cualquier servicio sanitario: no hay porqué fijarse exclusivamente en la atención primaria.

4.3 La reforma en Cataluña

Algunos destacados analistas de la política sanitaria, como Enrique Costas Lombardía (Vicepresidente de la Comisión Abril), muy críticos con la reforma de la atención primaria, aprecian “ciertos resquicios de luz abiertos por los centros concertados de la sanidad catalana" (Costas 1994). El 56% de producción pública de servicios sanitarios en esta comunidad -frente a la media del 67% en España- ha permitido mayor flexibilidad y capacidad de experimentación en esa Comunidad.

La Ley General de Sanidad, de 1986, fue posterior a los decretos de reforma de la atención primaria. Estos decretos, de un reglamentarismo extremo, han tenido un seguimiento más bien tibio en Cataluña. La Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña, de 1990, permite utilizar la mayor diversidad de proveedores catalanes de servicios sanitarios para iniciar diversas experiencias de contratación externa de servicios de atención primaria.

La separación entre financiación y producción, que permite la Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña, ha posibilitado la substitución de relaciones jerárquicas por relaciones contractuales. El instrumento ha sido el contrato de servicios en atención primaria (Castillejo et al, 1993). Se cubre puramente la actividad asistencial primaria sin responsabilidad sobre el gasto generado (radiodiagnóstico, laboratorios, farmacia, atención especializada) a unos precios calculados sobre bases históricas y no referidos ni a actividad ni a población .

En los mencionados contratos de compra de servicios se paga mensualmente una doceava parte del 95% de la cantidad fijada sobre bases históricas y la parte variable correspondiente al 5% restante se recibe al final del ejercicio según el grado de cumplimiento de los cinco indicadores siguientes (cada uno con una ponderación del 1% sobre el total del contrato):

- realización al 100% de las actividades pactadas,

- porcentaje de historias clínicas activas: cobertura mínima por encima del promedio de la Región Sanitaria,

- número de derivaciones a hospitales por cada 1000 habitantes censados: máximo 200 por 1000 habitantes,

• porcentaje de hipertensos controlados: mínimo del 65%,

- cobertura vacunal de los niños: mínimo el promedio de la Región.

Con la excepción del contrato firmado para el barrio de la Barceloneta donde el precio se ha establecido en base a los 16.163 habitantes de ese barrio y los costes medios de la atención primaria en Cataluña.

También con el Institut Català de la Salut (ICS, la gestora de las prestaciones sanitarias de la Seguridad Social) se establecen contratos que, al estilo de los Contratos-Programa de INSALUD, pretenden ir introduciendo “cultura de gestión” (Gutiérrez Morlote 1993).

La reforma de la atención primaria se ha acometido con mayor lentitud en Cataluña. La Tabla 6 permite apreciar la situación tanto de la reforma como de los contratos a 21 de setiembre de 1994. La mitad de las Areas Básicas han sido reformadas y un 8% de éstas han sido contratadas a proveedores diferentes del ICS.

La reforma de la atención primaria en Cataluña. Areas básicas reformadas según proveedor de asistencia (21 de setiembre de 1994)

Tabla 6. Fuente: Servei Catalá de la Salut (no publicado).

La experiencia es muy reciente y condicionada, pero de varias comparaciones parciales entre proveedores (Gomis 1994), así como de distintas entrevistas con líderes del sector puede avanzarse la impresión de que las diferencias en eficiencia entre ICS y otros proveedores tendrán un signo variable según los casos: dependerán de la persona o institución que esté al frente de cada Area Básica de Salud, no de si se trata del ICS u otro proveedor.

Los eventuales beneficios que comporte la introducción de contratos serán evaluados pero parece prudente pensar que no todos los problemas de gestión que presenta el ICS se deben de forma exclusiva a la rigidez y obsolescencia del marco jurídico y organizativo. Todavía queda un amplio margen de gestión infrautilizado (Castillejo et al 1993).

Por limitaciones estatutarias, la gestora de las prestaciones sanitarias de la Seguridad Social en Cataluña, (ICS) carece de flexibilidad experimentadora pues, aunque hubiera profesionales estatutarios dispuestos a renunciar a sus plazas y pasar a un régimen de contratación de servicios, tal contrato no podría llevarse a cabo. Este dato reviste una gran importancia a la hora de diseñar las estrategias de generalización de contratos.

En relación al párrafo anterior conviene destacar que se esté contemplando en Cataluña una modificación parcial de la Ley de Ordenación Sanitaria, de 1990, con el objetivo primordial de permitir las asociaciones de profesionales sanitarios actuar como proveedores que contratan con el Servei Català de la Salut. [Modificación aprobada el 20 de Septiembre de 1995].

Los contratos de servicios con la atención primaria están bajo el control de las dos patronales de hospitales existentes (Unió Catalana d'Hospitals i Consorci Hospitalari de Catalunya), no necesariamente interesadas en la atención primaria más allá de los que les suponga garantizar un mercado cautivo.

"A nadie se le puede escapar que en un mercado sanitario realmente diversificado, la atención primaria se convierte en regulador de los flujos de pacientes hacia los hospitales" dice A. Ledesma (1994), el primer médico que se convertirá en profesional independiente de la Atención Primaria (en Vic). Ha facilitado esta conversión el apoyo del Colegio de Médicos de Barcelona que ha creado una Fundació de Serveis con el objetivo, precisamente, de apoyar a los médicos que decidan erigirse en profesionales independientes. En una primera fase el contrato de Vic cubrir atención asistencial, radiodiagnóstico y laboratorios (farmacia también, pero sólo "culturalmente"). En una segunda fase se incorporaran las consultas a especialistas.

La exclusión de la prescripción farmacéutica es preocupante. Idealmente un clínico debería ser responsable del gasto que genera, lo cual va mucho más allá de su propio gasto. Descartando las Incapacidades Laborales Transitorias (respecto a las cuales no existen incentivos para su control), el médico de cabecera en las 2'7 decisiones con impacto económico que origina en cada visita (Sans y Ribó 1994) genera un gasto en laboratorios, radiodiagnóstico, pruebas complementarias, consultas con especialistas, farmacia, etc. Manejando datos de diversas procedencias (García Latorre et al, 1994; Subdivisión de Atención Primaria de Barcelona Ciudad 1994; Sector Gavá-Sant Boi-El Prat, comunicación personal; Sans y Ribó 1994) resultan gastos de atención primaria por habitante de 19.000 a 29.000 ptas., de las cuales entre 9.000 y 16.500 ptas. por habitante corresponden al gasto farmacéutico.

Son éstos unos primeros pasos costosos y primitivos que, evaluaciones al margen, determinarían las posiciones de los oligopolistas existentes en la "parrilla de salida" hacia una competencia distinta.

4.4 Posibilidades de la competencia gestionada.

Existen razones apriorísticas para creer que la competencia gestionada puede funcionar en el sector sanitario (Aaron 1993). Existen también razones apriorísticas para creer que la competencia gestionada puede no funcionar en el sector sanitario:

1. si en el sector se da una colusión de hecho o se compite por la vía de diferenciación de producto (en lugar de competir en costes) . En servicios personales resulta fácil diferenciar producto y generar lealtad. En servicios sanitarios mucho más fácil. Si a ello se añade el problema de asimetría en la información puede generarse un escenario, eso sí bien enmoquetado, de tecnología inadecuada y redundante. De nuevo, estimular la actividad económica y contribuir al bienestar social presenta contradicciones.

2. si los costes de transacción (acreditación, negociación y supervisión de los contratos de compra de servicios: establecimiento de cartera, formas de pago, etc) superan a los eventuales beneficios derivados de una mayor competencia.

En general cualquier estrategia competitiva de un proveedor de servicios sanitarios pasa por conseguir y mantener unas ventajas competitivas que pueden ser contradictorias con la eficiencia social (como frecuentemente lo han sido con las condiciones exigibles para que exista competencia perfecta). Por ejemplo, puede ser muy razonable para un hospital conseguir una ventaja competitiva mediante la hospitalización domiciliaria; el regulador -no obstante- debe procurar que tal actividad sea cubierta, por razones de eficiencia social, desde la atención primaria.

3. si los regulados controlan el aparato regulador, como ya en ocasiones ha ocurrido. Al fin y al cabo el comprador está nombrado por la autoridad política.

4.5 Concentración de los gastos sanitarios per cápita

Datos de EEUU, referidos a 1987, informan que el 1% de la población consume el 30% del gasto, o que el 5% de la población que más consume acumula el 58% de los gastos totales. En contraposición, el 50% inferior de la población sólo consume el 3% del gasto. Ibern (1994) recoge estas cifras, referidas a períodos anuales, en la introducción a su trabajo sobre el mismo tema para España. Con datos del Patronato de Asistencia Médica Municipal (PAMEM) del Ayuntamiento de Barcelona confirma que el 5% de los usuarios consume el 52% del total del gasto, o que tan sólo el 1% de la población consume el 26% y que el 50% que menos consume representa el 3% del gasto.

La concentración del gasto debería corresponderse con una mayor esfuerzo gestor en el 5% de usuarios que representa más de la mitad del gasto sanitario. “Mientras las Areas de Salud asuman el papel de prestadores de servicios de atención primaria, en lugar de ser ‘las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabilizadas de...las prestaciones sanitarias y programas sanitarios’ (art 56.2 de la Ley General de Sanidad), y mientras no se constituyan en órganos de gestión empresarial de dichas prestaciones y programas respecto a sus afiliados, no cabe esperar innovaciones en la gestión relevantes para afrontar las evidencias de la concentración del gasto y una apuesta cierta por la efectividad de los tratamientos.” (Ibern 1994)

4.6 La formación del Médico General

El control de la oferta de profesionales sanitarios, y particularmente la de médicos -número, composición por especialidades y formación- tal vez sea el instrumento más potente de regulación al actuar sobre la clave de la oferta. 3'6 médicos por 1000 habitantes es una cifra muy alta, que empeora si se ajusta por oferta asistencial. En Cataluña 3'8, sólo superados por Italia, donde se sospecha hay cómputo repetido por pluriempleo no tratado adecuadamente. Si se atiende a médicos colegiados por 1000 habitantes, las cifras son 3'8 para España y 4 para Cataluña (Ministerio de Sanidad y Consumo 1993). Por otra parte, el ratio enfermera/médico de 1'1 es muy inferior al de los pases de la Unión Europea. La combinación de un bajo ratio enfermera/médico con alto número de médicos, pese a constituir una aproximación muy grosera a la caracterización de la oferta, resulta suficiente como para preveer presiones hacia la especialización excesiva así como dificultades para substituir trabajo médico por trabajo de enfermera.

La oferta de especialistas, pese a que no exista todavía un censo fiable de los mismos, resulta -por comparación con otros pases- claramente excesiva. Una parte de la solución pasa por un control rabioso de las admisiones en las Facultades de Medicina y otra parte de la solución por una formación de pre- grado más polivalente. La atención primaria juega un papel destacado en esta polivalencia, pese a su total ausencia de las universidades españolas. Existen ya experiencias mundiales exitosas de cambios en los curriculums de Medicina y algún intento fracasado en España. De momento el pragmatismo está empujando a algunos a intentar la vía indirecta de cambiar el examen de acceso al MIR como forma de cambiar las carreras de Medicina.

El reciente conflicto -a raíz de la directiva de 1986 de la Unión Europea requiriendo dos años de formación de postgrado para ejercer en el sector público- ha puesto de manifiesto distintas posiciones corporativas (estudiantes, enseñantes, distintos colectivos de médicos). La vía del programa de Médicos Internos y Residentes en Medicina Familiar y Comunitaria constituye la vía más adecuada para la formación del médico general, pese a ser manifiestamente mejorable. Otra cuestión es la de cuantas plazas deben convocarse.

5 ¿COMO SE REALIZAN LOS CONTRATOS?

5.1 ¿Quién compra mejor?. La experiencia del Reino Unido

Unicamente en el Reino Unido han coexistido, y coexisten, dos modelos de contrato con dos tipos de compradores diferentes: las autoridades de distrito y las agrupaciones de médicos de cabecera detentadoras de presupuesto. En un principio se exigió un tamaño mínimo de práctica de 11000 pacientes, reducido primero a 9000 y después a 7000.

Las ventajas teóricas de la atención primaria, expuestas en los capítulos anteriores, han sido empíricamente corroboradas por la evaluación más rigurosa y de mayor alcance de la reforma en el Reino Unido realizada hasta ahora. Tanto los resultados parciales ya publicados (Glennerster y Matsaganis 1993) como el avance que de los saldrán publicados próximamente (Anónimo 1994b) señalan que ha sido precisamente la introducción de los médicos de cabecera como detentadores de presupuesto fijo (para pagar la propia atención primaria, los medicamentos y la atención especializada no urgente) la única reforma que ha tenido un efecto positivo.

Las decisiones sobre el racionamiento de la asistencia efectuadas por el médico general, escogido por el consumidor y cercano a éste, reflejan las preferencias e información del usuario mejor que las decisiones que pueda hacer un gestor/político. La evidencia parece señalar que los médicos de cabecera se han mostrado como compradores más imaginativos, más exigentes y más efectivos que los distritos.

Las evaluaciones citadas se refieren asimismo a las críticas más usuales al sistema de médicos de cabecera detentadores de presupuestos: dualismo, excesivos costes administrativos e interferencia en la planificación. Respecto al dualismo el estudio de Glennerster et al muestra que las ganancias de los pacientes en el nuevo esquema no se han producido a costa de pérdidas de otros pacientes, y que el paso siguiente - solucionador de cualquier objeción en este sentido- puede ser la financiación capitativa ajustada por edad y morbilidad.

Glennerster H, Matsaganis M. Implementing Fund-holding. Será publicado este otoño por Open University Press.

Los costes administrativos son efectivamente más altos: 5% del gasto total en los médicos-compradores, 3% en los distritos- compradores. La mayor eficiencia parece, no obstante, compensar la diferencia.

En cuanto a la interferencia en la planificación ésta es indudable y con-substantial a la introducción de esquemas en los que se proporciona mayor libertad de elección al paciente.

Con la evidencia existente, parece ser que la consecuencia -probablemente no querida por los reformadores británicos (Day 1992)- de desplazar el centro de la atención sanitaria hacia la atención primaria ha sido la reforma que más ha funcionado de una reforma sanitaria que ha funcionado.

References

1. [1] Aaron HJ. Budget limit and managed competition: allies, not antagonists. Health Affairs 1993; 12:132-136.
2. [2] Anónimo. The future of medicine. The Economist 1994, March 19th: 1-18.
3. [3] Anónimo. Fund-holding doctors in the NHS. Quiet revolution. The Economist 1994b, May 28, 39-40.
4. [4] Antón MD, Pea JC, Santos R, Sempere E, Martínez J, Perula LA. Demanda inadecuada a un servicio de urgencias pediátrico hospitalario: factores implicados. Med Clin (Barc) 1992; 99:743-746.
5. [5] Beltrán JL, López Gallardo EJ, Gérvas J. Prescripción de medicamentos en atención primaria. Estudio farmacoepidemiológico en el área de Albacete. Rev San Hig Pub 1990; 64: 673-692.
6. [6] Boerma W, de Jong F, Mulder P. Health care and general practice across Europe. Utrecht: NIVEL, Netherlands Institute of Primary Health Care, 1993.
7. [7] Borrell F. La relación asistencial en la atención primaria de salud: Algunas claves para un análisis estratégico. En Aranda (Ed): Nuevas perspectivas en atención primaria de salud. Madrid: Díaz de Santos, 1994, pag 75-98.
8. [8] Branch WT, Brunton SA, Drisoll CE, Levine DM. Primum non nocere: a new look at an old ideal. Patient Care 1994; 28:44-66.
9. [9] Brook RH. Health care reforms is on the way: do we want to compete on quality?. Ann Inter Med 1994; 120:84-85.
10. [10] Carlson CA. International medical education. Common elements in divergent systems. JAMA 1991; 266:921-923.
11. [11] Carson S. Fundholding in the UK: can it work in New Zealand?. NZ Physician 1994; 21:110-112.
12. [12] Castillejo J, Elías A y H Ris. Separaci entre finanament i provisi. El contracte de serveis a l'atenció primària. Salut Catalunya 1993; 7: 171-176.
13. [13] Clinton JJ. Primary care research. JAMA 1993; 270:1405
14. [14] CODEH, Consultora de Hospitales (Av República Argentina 231, 2 1a, 08023 Barcelona). Estudi dels serveis d'urgències de la ciutat de Barcelona. Barcelona, octubre 1993, mimeo.
15. [15] Cormick J. The place of judgement in medicine. Br J Gen Pract 1994;44:50-51.
16. [16] Costas E. La mala reforma de la atención primaria. Tribuna Médica 23 mayo 1994, pags 6-7.
17. [17] Crombie DL, Zee J, Backer P (Ed). The interface study. Londres: The Royal College of General Practitioners (occasional paper 48), 1990.
18. [18] Culley GA. "Fried chicken" medicine: the business of primary care. J Fam Pract 1994; 38:68-73.
19. [19] Davison CH, Macintyse S, Smith GD. The potential social impact of predictive genetic testing for susceptibility to common chronic diseases: a review and proposed research agenda. Soc Health Illness 1994; 16:341-373.
20. [20] Day P. The state, the NHS, and General Practice. Public Health Policy 1992; n 13: 165-179.
21. [21] Delgado A. La satisfacción de los usuarios con los dos modelos de asistencia primaria vigentes en Andalucía. Gac San 1993; 7: 32-40.
22. [22] Eisenberg J. Doctor's decision and the cost of medical care. Ann Arbor, Health Administration Press, 1986.
23. [23] Elola, J. Crisis y reforma de la asistencia sanitaria pública en España. Madrid: Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social, 1991.
24. [24] Engel W, Freund D, Stein J, Fletcher R. The treatment of patients with asthma by specialists and generalists. Med Care 1989; 27: 306-314.
25. [25] Fernández R, Suarez C, Perea E et al. Estudio de la calidad de la prescripción en la provincia de Málaga. Gac San 1993; 7 (38 S): 17.
26. [26] Fleming DM, Backer P (Dir). The European study of referrals from primary to secondary care. Londres: The Royal College of General Practitioners (occasional paper 56), 1992.
27. [27] Font M, Catalan A, Madridejos R et al. Mejorar la prescripción de fármacos en atención primaria: un estudio controlado y aleatorio sobre un método educativo. Med Clin (Barc) 1991; 96: 201-205.
28. [28] Foster J, Rosser W, Hennen B, McAuley R, Wilson R, Grogan M. New approach to primary medical care. Nine-point plan for a family practice service. Can Fam Physician 1994; 40:1523-1530.
29. [29] Franks P, Clancy CM, Nutting PA. Gatekeeping revisited - protecting patients from overtreatment. N Engl J Med 1992; 327:442-449.
30. [30] García Latorre FJ, Dolsac JI, Cebrin C, Lorente F y JC Bastarós. Indicadores económico-asistenciales en dos áreas sanitarias: el coste del "producto consulta" en equipos de atención primaria. Aten Primaria 1994; 14: 655-660.
31. [31] Gérvas J. La reforma de la atención primaria. Una propuesta pragmática. Gac San 1989; 3:476-481.
32. [32] Gérvas J, López Miras A, Pastor Sánchez R. Atención primaria en Europa. Aten Primaria 1993; 12: 294-300.
33. [33] Gérvas J, Pérez Fernández MM, y B Starfield. Primary care, financing and gatekeeping in Western Europe. Family Practice 1994; 11:307-317.
34. [34] Gérvas J y Ortún V. Caracterización del trabajo asistencial del médico general. Atención Primaria 1995, en prensa.
35. [35] Glennerster H, Matsaganis M. The UK health reforms: The fundholding experiment. Health Policy 1993; 23: 179-191.
36. [36] Greenfield S, Nelson EC, Zubkoff M et al. Variations in resource utilization among medical specialties and systems of care. JAMA 1992; 267: 1624-1630.
37. [37] Gomis J. Estudi comparatiu entre dues empresas provedores de serveis sanitaris a dues Arees Bsiques de Salut de Tarragona. Tesina Master Economía de la Salud y Gestión de Barcelona. Universidad de Barcelona y Universidad Pompeu Fabra, 1994.
38. [38] Gutierrez Morlote J. Implicación de los profesionales sanitarios en el control de gastos. SEMER 1993; 19:667-686.
39. [39] Ham C. Reforming the Swedish health services. BMJ 1994; 308:219-220.
40. [40] Handysides S. New roles for general practitioners. BMJ 1994; 308:513-516.
41. [41] Hjortdahl P, Laerum E. Continuity of care in general practice: effect on patient satisfaction. BMJ 1992; 304:1287-1290.
42. [42] Ibern P. La distribución de los costes sanitarios per capita y el control del riesgo. XIV Jornadas de Economía de la Salud. Santiago de Compostela, 8-10 junio 1994.
43. [43] Iliffe S, Munro J. General practitioners and incentives. BMJ 1993;307:1156-1157.
44. [44] Jacobs DM, Souza J, McManis LSC. Building information linkages between the physician and the hospital. J Ambulatory Care Management 1992; 15:29-35.
45. [45] Jefes de Servicio de Medicina Interna de los Hospitales Comarcales de Catalua. El futuro de los servicios de medicina interna de los hospitales comarcales de Cataluña: líneas estratégicas en el contexto de cambio en la sanidad. Med Cli (Barc) 1993; 100: 587-590.
46. [46] Juncosa S. Sobre los estudios comparativos entre las dos redes de atención primaria. Aten Primaria 1993; 12: 314-316.
47. [47] Kar AV, Knottnems A, Meettens R, Dubois V, Koh G. Why do patients consult the general practitioner? Determinants of their election. Br J Gen Practice 1992; 42:313-316.
48. [48] Kassirer JP. Our stubborn quest for diagnostic certainty: a cause of excessive testing. New Engl J Med 1989; 320: 1489-1491.
49. [49] Kindig D et al. The elusive generalist physician. Can we reach a 50% goal? JAMA 1993; 270: 1069-1073.
50. [50] King's Fund Commission. London's health care in 2010. Londres: King's Fund, 1992.
51. [51] Knotterus JA. Medical decision making by general practitioners and specialists. Fam Practice 1991; 8:305-307.
52. [52] Kohn R, White K. Health care: an international perspective. Londres: Oxford University Press, 1976.
53. [53] López Ruiz A. Evaluación de un proyecto de autogestión en atención primaria. Aten Primaria 1994; 13:225-231.
54. [54] Ledesma A. Es posible la gestión de la atención primaria desde el hospital? La visión de la atención primaria. Aten Primaria 1994; 14: 587-590.
55. [55] Melguizo M, Prados MA, Esquisabel R et al. Medidas de motivación e incentivación en atención primaria. Barcelona: SEMFC (Documentos, n 1), 1994.
56. [56] Ministerio de Sanidad y Consumo. Indicadores de salud. Segunda evaluación en España del programa regional europeo Salud para Todos. Madrid, 1993, pag 238.
57. [57] Miranda A. El clínico efectivo y sus paradojas. Quadern CAPS 1992;18:5-8.
58. [58] Ortún V y G López-Casasnovas. La reforma del Sistema Sanitario Español: radicalismo selectivo. Hacienda Pública Española 1993; Monografías I: 15-31.
59. [59] Ortún V y Gérvas J. Fundamentos y eficiencia de la atención médica primaria. Medicina Clínica 1995, en prensa.
60. [60] Pané O. Instrumentos para la modernización de la gestión en atención primaria. Centro de Salud 1993; 1:754-761.
61. [61] Parchman ML, Culler S. Primary care physicians and avoidable hospitalizations. J Fam Pract 1994; 39:123-128.
62. [62] Phillips AN, Sabin CA, Elford J, Bofill M, Janossy G, Lee CA. Use of CD4 lymphocyte count to predict long term survival free of AIDS after HIV infection. BMJ 1994; 309:309-313.
63. [63] Puig Junoy J, López Casanovas G. La reforma sanitaria del presidente Clinton (American Health Security Act of 1993) Rol Enfermería 1994; 185:13-16.
64. [64] Rosemblant. Specialists or generalist. On whom should we based the American health care system?. JAMA 1992; 267:1665-1666.
65. [65] Ross N. Who should do the surgery? Tonsillectomy and adenoidectomy in one canadian province. Inquiry 1979; 16: 73-83.
66. [66] Ruderman J, Carroll J, Reid A, Murray M. Episiotomy. Differences in practice between family physicians and obstetricians. Can Fam Physician 1992; 38:2583-2589.
67. [67] Ruiz-Giménez JL. La atención primaria de salud en el sistema sanitario público: "Lo que nos queda por hacer". En: Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública (ed): Situación actual y futuro de la atención primaria de salud. Madrid: 1993, pag 259-278.
68. [68] Sánchez M, Molina JC, De la Torre M, Muñoz F, Rodríguez J, González A, Cnovas J. La asistencia primaria pediátrica vista a través de un servicio de urgencias peditrica. Rev San Hig Pub 1990; 64:293-301.
69. [69] Sans C, Rib J. Els patrons de comportament i l'assignació de preus en les decisions mèdiques. Equips d'atenci primria de Barcelona. Salut Catalunya 1994; en prensa.
70. [70] Sanfrutos N. El coste de la reforma de la atencin primaria 1893-1991. Una primera aproximación. En Aranda JM (ed): Nuevas perspectivas en Atención Primaria de Salud. Madrid: Díaz de Santos, 1994, pag 365-387.
71. [71] Schoenbaum S. Toward fewer procedures and better outcomes. JAMA 1993; 269:794-795.
72. [72] Shea S, Misra D, Ehrlich M, Field Z, Francis C. Predisposing factors for severe uncontrolled hypertension in a inner-city minority population. New Engl J Med 1992; 327: 776-781.
73. [73] Starfield B. Primary care: concept, evaluation and policy. New York: Oxford University Press, 1992.
74. [74] Subdivisión de Atención Primaria de Barcelona Ciudad. Memoria i compendi estadístic 1993. Barcelona: Institut Catal de la Salut, 1994.
75. [75] Tanenbaum S. What physicians know. New Engl J Med 1993; 329:1268-71.
76. [76] Tomlinson B. Report of the inquiry into London's health service, medical education and research. Londres: HMSO, 1992 (Informe Tomlinson).
77. [77] Viefhues H (Dir). Medical manpower in the European Community. Berlin: Springer-Verlag, 1988.
78. [78] Welch W et al. Geographic variation in expenditures for physicians' services in the United States. N Engl J Med 1993; 328:621-627.

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1. 94-15: "Profitability of the different services of RENFE", John Dodgson y Pablo Rodríguez.
2. 94-16: "Exchange rate volatility in the EMS before and after the fall", Simón Sosvilla-Rivero, Fernando Fernández-Rodríguez, Oscar Bajo-Rubio y Juan Martín-González.
3. 94-17: "Consecuencias socio-económicas de las tendencias demográficas españolas", José A. Herce.
4. 94-18: "Efectos de la desregulación del transporte aérero en España", Ofelia Betancor y J. D. Jorge Calderón.
5. 94-19: "Regulación de las oficinas de Farmacia: Precios y libertad de entrada", Walter García-Fontes y Massimo Motta.
6. 94-20: "Irreversibility, uncertainty and underemployment equilibria", David de la Croix y Omar Licandro.
7. 95-01: "Workforce adjustment in Spain: Are working hours a choice variable?*, Carlos García-Serrano, Juan F. Jimeno and Luis Toharia.
8. 95-02: "The organization of bargaining in Spanish firms", Diego R. Palenzuela y Juan F. Jimeno.
9. 95-03: "Las pensiones públicas en España: Perspectivas y posibilidades de reforma", José A. Herce.
10. 95-04: "Structural unemployment. Spain versus Portugal", Olivier Blanchard y Juan F. Jimeno.
11. 95-05: "Review of the regulation of road freight in the UK", G. Tweddle y P. J. Mackie.
12. 95-06: "Efectos de la desregulación del transporte de mercancía por carretera", Anna Matas, (Ayudandes de Investigación: Bienvenido Ortega y Jesús Prado).
13. 95-07: "Capacity utilization dynamics and market power", J-F. Fagnart, O. Licandro y H.R. Sneessens.
14. 95-08: "Creative destruction and business cycles", Raouf Boucekkine, Marc Germain, Omar Licandro.
15. 95-09: "Regional unemployment persistence (Spain, 1976-1994)", Juan F. Jimeno y Samuel Bentolila.
16. 95-10R: "A quantitative analysis of the effects of capital controls: Spain, 1986-1990", Oscar Bajo-Rubio y Simón Sosvilla-Rivero.
17. 95-11: "La Asignación del espacio en los aeropuertos", Juan Pablo Nicolini y Ricard Torres.
18. 95-12: "Regulación de la innovación tecnológica en el mercado sanitario: Una valoración de la efectividad de los instrumentos", Jaume Puig i Junoy y Eulàlia Dalmau i Matarradona.
19. 95-13: "La financiación pública de los servicios sanitarios en España", Beatriz González López-Valcárcel, Laura Pellisé Urquiza y Patricia Barber Pérez.
20. 95-14: "Patrones territoriales de crecimiento industrial en España", Ana Goicolea, José A. Herce y Juan J. de Lucio.
21. 94-15: "Análisis de la rentabilidad social de proyectos de inversión en infraestructuras de transporte del Marco de Apoyo Comunitario 1989-93", Ginés de Rus Mendoza y Manuel Romero Hernández.
22. 95-16: Capital utilization, maintenance costs and the business cycle", Omar Licandro y Luis A. Puch.
23. 95-17: "La política de la reforma de los sistemas de pensiones", José-Luis Oller.
24. 95-18: "Regulación y eficiencia de la atención sanitaria primaria en España", Juan Gérvas y Vicente Ortún.