Diseño y evaluación de estrategias de desregulación en el sector sanitario público en España* por Juan Manuel Cabasés Hita** José Martín Martín***

Colaboradores:

Isabel Torné

M del Puerto López del Amo

Belén Puertas

Nuria Uregui

DOCUMENTO DE TRABAJO 96-08

Cristina Agustench

Hospital Clínico Universitario de Granada Esc. Andaluza de Salud Públ. de Granada Esc. Andaluza de Salud Públ. de Granada Universidad Pública de Navarra Universidad Pública de Navarra

Marzo, 1996

Este trabajo forma parte de un conjunto de estudios coordinador por FEDEA y ha contado con la ayuda del "Fondo del Banco de España para la financiación de estudios sobre la Regulación de los Servicios en España".

** Universidad Pública de Navarra.

*** Escuela Andaluza de Salud Pública de Granada.

AGRADECIMIENTOS

Queremos expresar nuestro agradecimiento a los directivos del INSALUD-Gestión Directa y de los distintos Servicios Regionales de Salud con transferencias sanitarias por la información facilitada, por su disponibilidad, amabilidad e interés que ha supuesto un apoyo muy importante para este trabajo.

Santiago Martín Acera Jefe del Gabinete Técnico INSALUD (Madrid)

Jesús Mª Fernández Asesor de la Dirección de Planificación, Ordenación y Evaluación Sanitaria Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco (Vitoria)

Joaquín Carmona Subdirector de la Subdirección Técnica Asesora Servicios Centrales Servicio Andaluz de Salud (Sevilla)

Eduardo Gárate Gerente del Hospital de Mendaro (Guipúzcoa)

Josep Fité Gerente del Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria (Cataluña)

José Cuervo Gerente del Hospital Vall d'Hebrón (Cataluña)

Angel Garijo Gerente de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (Andalucía)

José María Bonet Gerente de la Empresa Pública Hospital Costa del Sol (Marbella)

Benjamín Ibáñez Director de Gestión del Área de Palencia (Palencia)

Francisco Javier Benavides Director de Gestión del Área de Salamanca (Salamanca)

Norberto Sanfrutos Director Económico del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla)

Antonio Ruí-Díaz Director Económico del Hospital Virgen Macarena (Sevilla)

Antonio Cervera Director Económico del Hospital Reina Sofía (Córdoba)

Andrés Fuentes Director Económico del Hospital de Osuna (Sevilla)

Luis Carretero Director Económico de la Empresa Pública Hospital Costa del Sol (Marbella)

Resumen

El objetivo central de este trabajo es describir, analizar y evaluar las estrategias de reforma organizativa emprendidas recientemente y sugerir algunas líneas de actuación y reforma orientadas a mejorar sustancialmente la gestión, controlar la tasa de crecimiento sanitario público y posibilitar por tanto la estabilidad estructural a medio plazo del Sistema Sanitario Público, hoy claramente comprometida. En términos más precisos:

1.- Determinar el grado en que los actuales cambios contractuales e institucionales así como de organización y gestión que están teniendo lugar, tanto en el INSALUD, como en determinados Servicios Regionales de Salud (SRS), constituyen estrategias coherentes y robustas en términos tanto de eficiencia macroeconómica (tasa de crecimiento del gasto sanitario público) como de eficiencia organizacional. Esto implica el análisis de:

- La estrategia de desregulación basada en los contratos programa.

- Las experiencias piloto y de los planes globales de reforma tendentes a transformar las organizaciones sanitarias públicas en empresas públicas bien de tipo mercantil, bien en forma de entes públicos.

2.- Sugerir algunas propuestas de reforma que garanticen el control del crecimiento del gasto sanitario público manteniendo el nivel de solidaridad que actualmente caracteriza al sistema sanitario público Español.

El marco teórico adoptado en este trabajo es el de la nueva economía institucional (NEI) y de la economía de la organización

INDICE

Introducción

1. Objetivos y metodología

2. Los condicionantes del sistema sanitario

2.1 Los condicionantes externos: El plan de convergencia y el modelo de financiación autonómico de la sanidad

2.2 Las restricciones técnicas: El comportamiento esperado de los profesionales sanitarios y de las organizaciones sanitarias

2.3 Las restricciones políticas: El derecho a la protección de salud y el principio de eficacia. La incertidumbre y el comportamiento esperado de los ciudadanos. El racionamiento vía cantidades: La ordenación de prestaciones sanitarias

3.- La respuesta institucional y organizativa a las restricciones políticas en España

4.- Las reformas organizativas de la gestión sanitaria

4.1 De la jerarquía hacia formas híbridas de organización

4.2 Reforma de la gestión del INSALUD y los Servicios Regionales de Salud

5.- Análisis y evaluación de los contratos programa en INSALUD y los diferentes servicios regionales de salud

5.1 Descripción de los Contratos-Programa actuales

5.2 Sistemas de incentivos asociados a los Contratos-Programa: Modelo de incentivos para directivos sanitarios públicos en el Servicio Andaluz de Salud. Modelo de incentivos para profesionales de las Gerencias de Atención Primaria en el INSALUD

5.3 Evaluación de los Contratos-Programa

6. Creación de empresas publicas sanitarias como experiencias piloto

6.1 Empresa Pública Hospital Costa del Sol

6.2 Empresa Pública de Emergencias Sanitarias

7. Reforma del servicio catalán de salud

8. Propuestas de cambios en la regulación

Introducción

Imbuidos por un sentimiento universal de reforma, todos los sistemas sanitarios están procediendo a introducir cambios en sus estructuras organizativas. En su mayoría, el objetivo es lograr un mayor nivel de eficiencia, manteniendo el nivel de equidad alcanzado, otorgando un mayor papel al paciente e incorporando instrumentos organizativos que impliquen a los profesionales sanitarios en las consecuencias financieras de sus acciones. El método, en general, consiste en la remoción de los obstáculos que impiden un funcionamiento transparente y competitivo, mediante la incorporación de algunos de los mecanismos del mercado, separando los papeles de comprador y proveedor (vendedor), alejándose así de la estructura jerárquica tradicional en la toma de decisiones públicas. Se incorporan, así mismo, incentivos al comportamiento eficiente de consumidores, profesionales y directivos de la organizaciones sanitarias.

En España, este proceso se solapa parcialmente con la reforma sanitaria de la Ley General de Sanidad de 1986, que establece la integración vertical de los Servicios Sanitarios para hacer realidad el objetivo de la atención integral a la salud de todos los ciudadanos, en un proceso de universalización gradual del derecho a la asistencia sanitaria pública. El Sistema Nacional de Salud se ha venido desarrollando dentro de un marco normativo rígido que cuestiona seriamente su eficiencia, así como algunos aspectos de equidad. De ahí que se estén experimentando reformas, de diferente calado, en la organización sanitaria, tanto en INSALUD -Gestión Directa- como en las Comunidades Autónomas con servicios sanitarios transferidos como Cataluña, País Vasco, Andalucía o Galicia. Estos procesos provocan resistencias en algunos ámbitos disciplinares.

El Sistema Sanitario posee características específicas respecto de otros servicios de responsabilidad pública. Destacan dos tipos de restricciones en este ámbito: las restricciones técnicas, impuestas por la relación médico-paciente, con fuerte asimetría de información, que define una relación de agencia incompleta que afecta decisivamente al conjunto de las decisiones sanitarias, y las restricciones políticas, como el derecho a la protección de la salud y el principio de eficacia. Se trata, además, de un servicio cuyo producto es difícilmente medible y de importancia fundamental para las personas.

En este contexto, una perspectiva contractual de las organizaciones sanitarias, que pueden ser contempladas como un conjunto de individuos (políticos, directivos, gerentes, profesionales sanitarios...), con objetivos diferentes, relacionados entre sí a través de un conjunto de contratos predominantemente incompletos que regulan las transacciones internas y externas de la organización, puede ayudarnos a comprender las dificultades para el logro de la eficiencia y las razones para proponer cambios organizativos que incorporen mecanismos de incentivos.

En este trabajo se abordan estas cuestiones y se presenta el marco conceptual de las reformas sanitarias como el paso de formas jerárquicas a formas híbridas de organización, a medio camino entre la jerarquía y el mercado (Williamson, 1991, 1993). Se realiza una valoración inicial de algunos procesos de reforma en curso en España.

El trabajo se estructura en ocho secciones. En la primera se exponen los objetivos y la metodología definida. Se trata de analizar los actuales cambios organizativos en el sistema sanitario público y su coherencia como estrategias de mejora de la eficiencia. Se analiza para ello la normativa que determina las reglas contractuales de las organizaciones sanitarias públicas, así como la información procedente de los responsables de las mismas, mediante entrevistas semiestructuradas. El marco teórico adoptado es el de los recientes desarrollos de la economía institucional, teoría de la agencia, derechos de propiedad, economía de los costes de transacción.

La sección segunda sitúa el contexto tanto externo como interno, estudiando los condicionantes del sistema sanitario, unos externos, la convergencia económica y los problemas financieros, otros internos, bien de tipo político, como el derecho a la protección de la salud y el principio de la eficacia, bien de tipo técnico que caracterizan el comportamiento de los profesionales y la organización sanitarias. La respuesta institucional a estos condicionantes se describe en la sección tercera.

La sección cuarta sitúa los cambios organizativos en el contexto de los modelos híbridos de organización. En ella se valora en primer lugar la estructura jurídica organizativa de la sanidad pública en España, a la luz de las experiencias comparadas. En particular, se describe el sometimiento al derecho administrativo de la organización sanitaria pública. Se presenta a continuación, los mecanismos de reforma introducidos por INSALUD y los Servicios Regionales de Salud, contratos-programa y creación de empresas públicas.

El paso siguiente es el análisis y la evaluación de los contratos-programa. A ello se dedica la sección quinta, que recoge un minucioso análisis de los contratos-programa existentes así como de los sistemas de incentivos que en algunos casos incorporan. La sección sexta evalúa la creación de empresas públicas sanitarias, experiencias piloto en su mayoría, centradas fundamentalmente en actividades cuyo activo específico es físico, más que donde el activo específico fundamentalmente es el personal sanitario. Por ello se describen dos experiencias concretas que recogen estos dos tipos de activos, una empresa de emergencias y la creación de un hospital como empresa pública.

Junto a las experiencias parciales, existen propuestas de reforma global del sistema sanitario público, una implantada en Cataluña, cuyas características son objeto de tratamiento en la sección séptima.

Por último, la sección octava incluye un conjunto de conclusiones de las anteriores y valora algunas sugerencias para la mejora de la regulación del sistema sanitario público.

1. Objetivos y metodología

El objetivo central de este trabajo es describir, analizar y evaluar las estrategias de reforma organizativa emprendidas recientemente y sugerir algunas líneas de actuación y reforma orientadas a mejorar sustancialmente la gestión, controlar la tasa de crecimiento sanitario público y posibilitar por tanto la estabilidad estructural a medio plazo del Sistema Sanitario Público, hoy claramente comprometida. En términos más precisos:

1.- Determinar el grado en que los actuales cambios contractuales e institucionales así como de organización y gestión que están teniendo lugar, tanto en el INSALUD, como en determinados Servicios Regionales de Salud (SRS), constituyen estrategias coherentes y robustas en términos tanto de eficiencia macroeconómica (tasa de crecimiento del gasto sanitario público) como de eficiencia organizacional. Esto implica el análisis de:

- La estrategia de desregulación basada en los contratos programa.

- Las experiencias piloto y de los planes globales de reforma tendentes a transformar las organizaciones sanitarias públicas en empresas públicas bien de tipo mercantil, bien en forma de entes públicos.

2.- Sugerir algunas propuestas de reforma que garanticen el control del crecimiento del gasto sanitario público manteniendo el nivel de solidaridad que actualmente caracteriza al sistema sanitario público Español.

El marco teórico adoptado en este trabajo es el de la nueva economía institucional (NEI) y de la economía de la organización . Este enfoque teórico es particularmente útil dado que permite integrar de forma natural en un marco común la aproximación jurídica y la de la economía de la empresa más tradicional.

Se realiza un análisis de la normativa de los Organismos Autónomos de caracter administrativo que determina la mayor parte de las reglas contractuales del INSALUD y SRS, de los contratos programa y de las empresas públicas sanitarias creadas en la actualidad. Este análisis se ha completado con la realización de entrevistas semiestructuradas a los diversos gerentes y directivos de centros sanitarios del Estado Español. El cuestionario de estas entrevistas refleja las opciones posibles de descentralización existentes, concretando de forma operativa qué derechos residuales de decisión y control son efectivamente descentralizados en política de personal, contratación administrativa, y gestión presupuestaria. Hemos podido igualmente participar y disponer de los resultados de un cuestionario que respondieron 100 profesionales de la gestión sanitaria reunidos en el Seminario "Innovaciones en la gestión" que tuvo lugar en Granada, en la Escuela Andaluza de Salud Pública, los días 1 y 2 de diciembre de 1.994 y cuyas preguntas versaban sobre diversas cuestiones relativas al objeto de este trabajo. Los resultados de las entrevistas y del cuestionario con todas sus limitaciones metodológicas nos han permitido disponer de una información difícilmente obtenible con el mero análisis económico-jurídico.

La teoría de la agencia, la economía de los costes de transacción, la economía de los derechos de propiedad, son programas de investigación que pueden incluirse en esta corriente económica.

Finalmente, una vez definidos los objetivos y apuntada la metodología conviene acotar y delimitar el ámbito de estudio.

No se va a estudiar la posibilidad de reversibilidad del actual Sistema Nacional de Salud español a un sistema de mercado de seguros sanitarios obligatorios (véase G. López Casasnovas 1993b) aunque conviene señalar que una generalización del modelo MUFACE en cualquiera de sus variantes exige como condición previa una estrategia de reforma del sector de producción pública abrumadoramente mayoritario en el Estado Español. Sin una reforma jurídica y organizativa de los centros sanitarios públicos y un ajuste importante de sus recursos humanos cualquier intento de liberalizar el aseguramiento tendría poca viabilidad financiera. Por otro lado la estrechez del sistema asegurador privado dificulta la experimentación de fórmulas de competencia gestionada basadas en la competencia entre aseguradoras. El sector cuenta con seis millones de asegurados, de los que dos millones son los funcionarios del Estado que optan por las compañías privadas y los cuatro millones restantes pertenecen en su inmensa mayoría a población protegida por la Seguridad Social que busca en el seguro privado un suplemento a la cobertura pública. Las pólizas contienen condiciones de exclusión (edad, estado de salud, períodos de carencia, participación en el pago, etc.) y limitan las prestaciones. Una posible extensión del modelo MUFACE a otros colectivos hoy bajo cobertura pública en algún ámbito geográfico con implantación suficiente del seguro de asistencia sanitaria privado obligaría a adaptarse a estas compañías a las exigencias públicas en ambas materias (López Casasnovas, 1993b). El sector público debería exigir asimismo, garantías de estabilidad financiera y de calidad, así como evitar la selección de riesgos.

Tampoco se va a estudiar en profundidad las estrategias orientadas a la limitación de las prestaciones sanitarias, aunque se efectuará un breve analisis sobre el Catálogo Nacional de Prestaciones aprobado recientemente por el Gobierno Central dado que constituye un primer paso de definición de los derechos de propiedad que ostentan los ciudadanos.

Aunque se señalan algunas de las limitaciones del nuevo modelo de financiación autonómica de la Sanidad, en particular la inexistencia de incentivos para que los responsables políticos autonómicos efectúen políticas significativas de control de los gastos sanitarios, no se discute ni se profundiza en esta importante cuestión que desborda los objetivos de este trabajo.

2. Los condicionantes del sistema sanitario

Son varios los tipos de restricciones a las que están sometidos los sistemas sanitarios, unas de índole externa, otra técnicas y otras de tipo político. Las primeras están relacionadas con los requisitos impuestos por la convergencia europea, las restricciones técnicas tienen que ver con la naturaleza económica de los servicios sanitarios, las de tipo político vienen establecidas por el modo y alcance que la legislación existente en cada país refleje el carácter de bienes preferentes de los servicios sanitarios.

2.1 Los condicionantes externos: el plan de convergencia y el modelo de financiación autonómico de la sanidad

El crecimiento del gasto sanitario público va a estar fuertemente condicionado los próximos años por la necesidad de reducir de forma significativa el déficit público para cumplir los escenarios financieros derivados del Plan de Convergencia. Junto a un nivel de gasto en términos absolutos elevado, 12 pesetas de cada 100 de los presupuestos públicos se dedican a la financiación de la sanidad, el sistema sanitario gasta de forma sistemática mas de lo que se le presupuesta, incurriendo tanto en importantes ampliaciones presupuestarias a lo largo de cada ejercicio como en gastos sin existencia de créditos presupuestarios.

La tradicional insuficiencia presupuestaria del INSALUD, además de demostrar la incapacidad para controlar el gasto sanitario público, ha generado problemas financieros sistemáticos a las CC.AA. con los servicios de INSALUD transferidos cuyas dotaciones financieras se determinan con carácter asimétrico, a partir de las desviaciones de INSALUD -Gestión Directa. Esto ha generado una incertidumbre sobre el nivel de recursos financieros y, lo que es peor, un incentivo a la mala gestión basado en el compromiso imperfecto.

En efecto, los saneamientos sistemáticos (1989, 1992, 1994) de los déficit hacen que todos los riesgos se concentren en el financiador último, es decir, en el Ministerio de Hacienda, generándose un comportamiento de indisciplina de gasto basado en las expectativas de las desviaciones del gasto, más que en la restricción presupuestaria, que no resulta creíble (Cabasés y Martín, 1994). No existe, en consecuencia, una asunción de riesgos por parte de las Comunidades Autónomas. En tal caso, difícilmente pueden trasladar riesgos a sus diferentes responsables. Si, además, como ocurre hasta ahora, el presupuesto sanitario público carece de referente para establecer su evolución temporal, podríamos concluir que existe una falta de orientación que alcanza a los responsables de la ejecución presupuestaria a todos los niveles de decisión.

El reciente acuerdo alcanzado en el seno del Consejo de Política Fiscal y Financiera por el que se aprueba la propuesta de reforma del sistema de financiación de la asistencia sanitaria de INSALUD podría constituir la base de partida para garantizar un control del gasto sanitario público tanto a nivel estatal como a nivel regional. El acuerdo establece un modelo de aplicación estable a un período cuatrienal (1995-1998) en el que se establece el presupuesto anual, a partir del gasto de INSALUD en 1993, proyectado con la tasa de crecimiento del PIB. La distribución de recursos a las CC.AA. con servicios transferidos se realizará de acuerdo con el coeficiente de población protegida, en un proceso gradual de ajuste desde el coeficiente de participación de 1993 de 5 años. Los créditos asignados al Presupuesto de INSALUD pierden su carácter ampliable, debiendo acudir al Parlamento para la aprobación de créditos adicionales, en su caso. (Ministerio de Economía y Hacienda, 1994, a y b).

El éxito o fracaso de este acuerdo, que tiene la virtud de establecer por vez primera una referencia para el crecimiento del presupuesto sanitario público, dependerá de la capacidad de adaptarse a la restricción presupuestaria por parte de INSALUD y las CC.AA. y de la credibilidad que inspire la medida. Los envolventes financieros proyectados para las CC.AA. con servicios transferidos señalan con claridad que ese escenario financiero sólo puede cumplirse efectuando un proceso de reconversión de importante calado. Establecer un modelo de financiación (reglas institucionales) que permita solventar los problemas mencionados y traslade razonablemente riesgos a los responsables de las CC.AA. es básico si quieren afrontarse cambios de tipo más micro en la regulación del sistema.

2.2 Las restricciones técnicas: el comportamiento esperado de los profesionales y de las organizaciones sanitarias

La relación médico-paciente ha sido descrita como una relación de agencia caracterizada por la existencia de un principal y un agente con objetivos diferentes y con asimetrías de información en favor del agente. El médico buscará satisfacer sus objetivos - "éticos" unos (la salud del paciente), "egoístas" otros (renta, ocio, prestigio profesional, etc.)- pudiendo inducir demanda en su pacientes. Si, además, las decisiones médicas no afectan a su remuneración, no existiendo responsabilidad financiera de sus actos, la teoría predice un resultado ineficiente, pues se espera un comportamiento oportunista del agente . En general, los profesionales sanitarios tienden a ser maximizadores de resultados y a ignorar los costes. Esta es una de las explicaciones de la importante tendencia al alza de los gastos sanitarios.

Una de las respuestas institucionales clásicas a la relación de agencia paciente-médico, ha sido la creación de fuertes barreras de entrada al ejercicio profesional para garantizar la calidad de la atención prestada. Estas fuertes regulaciones impiden la existencia de un mercado laboral de médicos con precios (rentas salariales) competitivos, posibilitando fuertes monopolios profesionales. Aún admitiendo que en principio los servicios sanitarios por su naturaleza podrían atraer a personas más inclinadas al altruismo, las restricciones en el mercado laboral de médicos propicien la formación de expectativas profesionales vinculadas a altos niveles de renta, estatus social y seguridad que atraerán sin duda a personas menos altruistamente motivadas. El mecanismo de racionamiento o acceso a la profesión deviene entonces en crucial para dilucidar el nivel de altruismo de la profesión médica en un país. No existen motivos para pensar que en España la variable altruismo juegue ningún papel significativo en el acceso al ejercicio profesional.

La incorporación de la relación de agencia médico-paciente en un marco organizativo supone establecer una doble relación de agencia. El médico aparece como doble agente de dos principales: el paciente y los propietarios de la organización sanitaria. Las organizaciones sanitarias pueden describirse por una serie de relaciones de agencia imperfectas, (figura 1), donde un conjunto de individuos con objetivos en conflicto, asimetrías de información y comportamientos oportunistas se ponen de acuerdo para regular las transacciones internas y externas de la misma a través de un conjunto de contratos. La búsqueda de soluciones contractuales y organizativas eficientes a la larga y compleja cadena de relaciones de agencia que se producen en las transacciones sanitarias es uno de los principales problemas de los planteamientos de reforma de las instituciones sanitarias.

El comportamiento oportunista se define por Williamson (1985) como la búsqueda del interés propio con dolo, es decir la revelación incompleta o distorsionada de la información y la realización de esfuerzos premeditados para equivocar, distorsionar, ocultar, ofuscar y confundir. obrar oportunistamente significa mentir, sobornar, ser deshonesto, apropiarse de beneficios que -al menos en parte- corresponden a otros, etc. si esto es beneficioso para uno mismo. La decisión sobre transgredir o no la ley, la norma o la orden jerárquica se adopta exclusivamente sobre un balance coste-beneficio donde la probabilidad de castigo es simplemente el precio previsto a pagar.

Uno de los problemas característicos que ha abordado la economía de los costes de transacción es el grado de integración vertical de las actividades productivas tecnológicamente separables. La integración vertical se define (Ventura, 1994) como la agrupación en la misma organización de varios procesos consecutivos pero separables, necesarios para la producción de un bien o servicio.

También podemos definir la integración vertical como el proceso a través del cual una empresa transfiere un bien o servicio entre sus divisiones o departamentos, cuando este bien o servicio podría venderse en el mercado sin ninguna modificación. La integración vertical se denomina hacia atrás o "aguas arriba" cuando la organización produce alguno de los factores que con anterioridad adquiría de un proveedor externo. La integración vertical es hacia adelante o "aguas abajo" cuando la empresa incorpora una actividad que previamente era realizada por un cliente.

El análisis de la integración vertical en las organizaciones sanitarias presenta problemas debido a que la relación secuencial entre actividades no es directa. No está claro si en el proceso productivo se sitúa antes la atención primaria o la especializada. El cuadro 1 describe el proceso productivo en asistencia sanitaria. Como se observa el proceso es relativamente secuencial desde los inputs a los productos intermedios y los servicios, pero a partir de aquí la atención de los distintos episodios o pacientes se convierte en un entramado de relaciones difícilmente secuenciables.

Desde el enfoque de la economía de los costes de transacción, los incentivos para la integración vertical dependen de los atributos que presenten las distintas transacciones. En particular un elemento determinante en el grado de integración de las organizaciones es el tipo de especificidad de activos presentes en cada tipo de transacción, en particular Williamson (1991, 1993) distingue en sus últimos trabajos cinco tipos diferentes de especificidad de activos:

1.- Especificidad de localización.

2.- Especificidad de activo fijo.

3.- Especificidad de activos humanos.

4.- Activos dedicados a un objetivo o en beneficio de un cliente particular.

5.- Diseño de marca comercial.

La relevancia de los activos específicos para generar incentivos a la integración vertical proviene del hecho de que a mayor grado de especificidad de activos presentes en la transacción, las relaciones de mercado tienden a ser sustituidas por relaciones contractuales bilaterales donde la dependencia mutua es un rasgo dominante. Este aspecto complica la regulación contractual entre las partes. La contratación externa (concertación) característica del modelo sanitario catalán es un ejemplo de esta dependencia bilateral. La existencia de activos específicos de localización y activos fijos unido a la especificidad del capital humano del profesional (López Casasnovas, 1992) propician esta dependencia.

2.3 Las restricciones políticas: el derecho a la protección de la salud y el principio de eficacia. La incertidumbre y el comportamiento esperado de los ciudadanos. El racionamiento vía cantidades: la ordenación de prestaciones sanitarias

El derecho a la protección de la salud y el principio de eficacia se recogen tanto en la Constitución como en la Ley General de Sanidad (L.G.S.). Coinciden, en esencia, con los criterios de equidad y eficiencia que utilizan los economistas. El primero se interpreta en la L.G.S. como el derecho universal de acceso a la asistencia sanitaria pública. Su satisfacción requiere la delimitación precisa del derecho y la eliminación de barreras de acceso, no sólo jurídicas, sino también físicas, financieras, culturales y de calidad. Aunque se admite generalmente haber logrado un aceptable nivel de equidad en el acceso, esto no ocurre totalmente en nuestro sistema sanitario público. En efecto, subsisten problemas de acceso jurídico, quedan colectivos por incorporar al derecho a la asistencia sanitaria pública; existen diferencias en las condiciones de acceso, por ejemplo, los funcionarios del Estado pueden elegir entre aseguradoras, mientras que los beneficiarios de la Seguridad Social no pueden hacerlo; los costes de desplazamiento son mayores para los residentes en zonas rurales; hay notables variaciones geográficas en la práctica médica; existen barreras culturales al acceso para determinados grupos sociales.

El criterio de eficacia también queda enunciado en la L.G.S. como uno de los principios que deben inspirar la organización y funcionamiento de los servicios sanitarios. Su satisfacción es muy difícil a la luz de las características de los servicios sanitarios. A él nos referiremos en extenso en lo que sigue.

Desde la perspectiva de los ciudadanos, pacientes, la incertidumbre respecto a si tendremos necesidad o no de acudir a los servicios y, llegado el caso, al tipo de servicio más adecuado de entre las alternativas disponibles, hace que la demanda -la expresión de la "disponibilidad a pagar", ya sea en dinero o en tiempo-, no refleje fielmente los deseos del consumidor, lo que haría ineficiente el resultado del libre juego oferta-demanda. Precisamente, los sistemas sanitarios que conocemos son el resultado de intentar paliar este problema (Arrow, 1963). Ello ha llevado a la generalización de los sistemas de seguros, tanto privados como públicos, con gratuidad en el momento del servicio, lo que implica nuevas ineficiencias que se manifiestan en comportamientos oportunistas de los pacientes, que les llevarán a demandar en exceso o a adoptar actitudes de mayor riesgo (riesgo moral), puesto que tienen garantizado el servicio. Si conocen mejor que el asegurador su nivel de riesgo, también podrán actuar con criterios de "selección adversa", poniendo dificultades al mercado del Seguro. En efecto, las primas, calculadas actualmente en base a riesgos medios del colectivo asegurado, resultan demasiado elevadas para los asegurados de riesgo bajo, que pasan a subvencionar a los de alto riesgo. Un comportamiento previsible por parte de aquéllos es retirarse del seguro, obligando al asegurador a elevar las primas o a no cubrir esas contingencias, creando lagunas en la cobertura, lo que resultaría ineficiente, al no quedar todas las contingencias cubiertas. Cuál sea la cantidad óptima de servicio será muy difícil de definir, dado que la incertidumbre alcanza al resultado del propio proceso productivo y el resultado, la salud del paciente, es un concepto subjetivo y de difícil medición.

La eficiencia precisa mecanismos de racionamiento que logren disuadir el consumo excesivo, bien vía precios, bien vía cantidades o calidad. Los precios se utilizan en los servicios sanitarios privados y, limitadamente, en los públicos (por ejemplo, el ticket moderador farmacéutico). Pueden ser eficientes pero no equitativos, a menos que consideren situaciones personales. Los sistemas sanitarios públicos racionan con otros precios más sutiles, los tiempos de espera, que discriminan en función del coste de oportunidad del tiempo de los pacientes. Esto también puede ser inequitativo.

Junto a éste, la limitación de la cantidad y la calidad del servicio es el modo de racionamiento habitual en el sector público. La delimitación de las prestaciones se ha realizado tradicionalmente al margen de los consumidores. Esta imposición de preferencias contrasta con la presencia del respeto a la autonomía en todas las propuestas de reforma. Según este principio ético, los pacientes competentes deben poder elegir libremente, dar su consentimiento a los tratamientos que se les ofrecen o negarse a ellos (consentimiento informado). La libertad de elección (de médico, centro sanitario, e incluso plan de asistencia sanitaria), una de las carencias fundamentales de los sistemas sanitarios públicos, añade valor en sí mismo a la asistencia sanitaria, pasando a formar parte del producto sanitario, junto a la satisfacción de los ciudadanos y los indicadores de salud.

Un problema no resuelto en las propuestas de reforma que incluyen la ampliación de márgenes de elección es la delimitación de los, en principio, ilimitados derechos de propiedad que los ciudadanos tienen sobre los servicios sanitarios. La delimitación de prestaciones sanitarias en forma de catálogos o de ordenación de prestaciones viene a cubrir este vacío. En España, el Real Decreto sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, que conoció el Consejo Interterritorial en Abril de 1994, aprobado por el Consejo de Ministros el día 20 de enero de 1995, pretende resolver dos de las cuestiones pendientes hasta ahora mencionadas, como son la delimitación del derecho a la asistencia y el racionamiento vía cantidades y calidad.

En su justificación, hay un argumento fundamental de base jurídica. En efecto, el derecho a la protección de la salud reconocido en la Constitución pertenece al ámbito de los llamados derechos de prestación, que son concebidos como meras expectativas de derechos, lo que hace necesaria su transformación, mediante el procedimiento legislativo ordinario, en auténticos derechos subjetivos susceptibles de ser exigidos por vía jurisdiccional, lo que obliga a fijar un "quántum" que garantiza unos niveles concretos en razón de datos objetivamente comprobables (Beltrán, 1995).

Además, la ordenación de prestaciones se convierte en un requisito "sine qua non" para la interpretación del Sistema Nacional de Salud como un sistema de aseguramiento. Según éste, la enfermedad se convierte en un evento sometido a riesgo y el individuo con un comportamiento racional elegirá asegurarse. El contrato de seguro incluye el riesgo a cubrir y los servicios para hacer frente al evento dañoso, prestaciones económicas -seguros de enfermedad-, o asistencia sanitaria -seguros de asistencia sanitaria-, además de las obligaciones del asegurado y las condiciones de la prestación del servicio. Tratándose de un seguro de asistencia sanitaria, el contrato de seguro del Sistema Nacional de Salud deberá incluir los servicios que el asegurado puede reclamar.

Nuestra ordenación de prestaciones ha optado por seguir un criterio funcional, frente a otras opciones posibles, como la inclusión explícita de patologías y tratamientos. Viene referida a las prestaciones financiadas públicamente, lo que puede interpretarse como la definición del paquete asistencial básico garantizado. Establece cinco modalidades genéricas de prestación sanitaria: asistencia primaria, asistencia especializada, prestaciones farmacéuticas, prestaciones complementarias y servicios de información y documentación sanitaria, lo que se completa con los criterios de exclusión genéricos. En todo caso, no se considerarán incluidas en las prestaciones sanitarias aquellas atenciones, actividades o servicios para las que no exista suficiente evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica o hayan quedado manifiestamente superadas por otras disponibles; no esté suficientemente probada su contribución eficaz a la prevención, tratamiento o curación de las enfermedades, conservación o mejora de la esperanza de vida, autovalimiento y eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento; y se trate de meras actividades de ocio, descanso, confort, deporte, mejora estética o cosmética, uso de aguas, balnearios o centros residenciales, y otras similares, sin perjuicio de su posible atención por los servicios sociales o de otra naturaleza. Se excluyen explícitamente los reconocimientos voluntarios, el psicoanálisis, la cirugía cosmética y el cambio de sexo.

La incorporación de nuevas técnicas o procedimientos en el ámbito de las prestaciones reconocidas deberá ser valorada en cuanto a su seguridad, eficacia y eficiencia, por la Administración Sanitaria del Estado. Con respecto a las nuevas prestaciones, su incorporación requerirá un Real Decreto y habrán de ser evaluadas teniendo en cuenta su eficacia, eficiencia, seguridad y utilidad terapéuticas, las ventajas y alternativas asistenciales, el cuidado de grupos menos protegidos o de riesgo y las necesidades sociales.

Queda abierta, aunque no explícitamente, la posibilidad de aplicar a las actuales prestaciones los criterios genéricos de exclusión. Por ejemplo, si las demoras resultan ser inaceptablemente elevadas, cabría reducir la cobertura de las menos urgentes. En el proyecto no se menciona la cuestión de los tiempos de espera no existiendo, en consecuencia, ninguna previsión de búsqueda de opciones alternativas por parte del paciente que pudieran ser financiadas posteriormente con los presupuestos públicos.

La presencia de exclusiones explícitas como la cirugía estética de tipo cosmético, el psicoanálisis, o el uso de aguas, balnearios o centros residenciales supone que por vez primera se deja de ofrecer todo, acotándose el derecho. Es decir, no todos los servicios sanitarios son financiados públicamente aunque, en ocasiones, el Sistema Nacional de Salud pueda producir el servicio reclamando al tercero obligado al pago, o al propio paciente, su importe.

El contenido de las prestaciones garantizadas, con ser bastante detallado, presenta dificultades para acotar los límites en algunos casos. Algunas prestaciones aparecen por primera vez como derecho, por ejemplo, la asistencia bucodental infantil.

Tampoco hay un pronunciamiento expreso sobre el marco geográfico del derecho a la asistencia, o acceso territorial. Una interpretación estricta al criterio de residencia por Comunidad Autónoma podría limitar las posibilidades de los compradores, especialmente en zonas limítrofes.

La existencia de prestaciones complementarias que sean básicas en sus respectivos ámbitos territoriales permite hablar de un Sistema Nacional de Salud heterogéneo. Algo que es legítimo si se tiene en cuenta la diferente sensibilidad sanitaria territorial, lo que se refleja en decisiones de gasto sanitario diferentes determinadas en los parlamentos autonómicos. Esta heterogeneidad es consistente con la autonomía territorial y sugiere, además, la existencia del hecho diferencial básico de los individuos, que perciben de forma diferente sus necesidades.

Esta reflexión es extensible al comportamiento individual y a la necesaria compatibilidad de un sistema de prestaciones básico como el definido en la ordenación de prestaciones, y un sistema complementario individualizado cuya forma será el resultado de las distintas funciones objetivo de los individuos, condicionados por su capacidad de pago, aversión al riesgo, necesidad sanitaria percibida, etc. La definición de un paquete asistencial básico conlleva la existencia de otro bloque no básico o complementario, no financiado públicamente.

Contrariamente a otras propuestas de ordenación de prestaciones, el criterio de eficiencia sólo se incluye con respecto a la introducción de nuevas prestaciones y de nuevas técnicas y procedimientos en las prestaciones existentes. Esto limita la posibilidad de eliminar o reducir procedimientos actuales ineficientes. Una posible interpretación es que ésta es la auténtica aportación del decreto, esto es, limitar la incorporación de nuevos procedimientos y prestaciones a aquéllas de probada eficiencia y, por consiguiente, efectividad y seguridad, sin cuestionarse el nivel actual de prestaciones, que queda garantizado por norma legalmente.

Dos disposiciones adicionales merecen una especial consideración. En una se establece que la prestación farmacéutica se regirá por sus disposiciones propias. Esto puede producir distorsiones pues es difícil acotar nítidamente este campo y puede crearse una asimetría de derechos entre terapias farmacológicas y otras. Parece más lógico que los principios básicos definidos por el Real Decreto fueran de aplicación a todas las prestaciones sanitarias. La otra disposición se refiere a la necesaria consideración de atenciones sociales que surge como consecuencia de problemas de salud. Aquí la asimetría de derechos sanitarios y sociales es una realidad, siendo estos últimos muy limitados en relación con los sanitarios, lo cual hace prácticamente inviable la garantía en la continuidad del servicio a través de la adecuada coordinación por las Administraciones Públicas correspondientes, tal y como establece el decreto.

Podríamos concluir esta valoración diciendo que la ordenación de prestaciones que se propone para el Sistema Nacional de Salud tiene la finalidad de acotar el derecho a la asistencia sanitaria individual, y definir las obligaciones del sector público para con sus ciudadanos, garantizando el conjunto mínimo de prestaciones, y ofrece un mecanismo de establecimiento de prioridades para su ampliación a través de la evaluación sistemática de los nuevos procedimientos. No se especifican las condiciones de la prestación, cuya ejecución queda acotada estrictamente al ámbito del Sistema Nacional de Salud, sus medios propios y concertados. No parece prever la extensión del sistema de aseguramiento a un potencial esquema de competencia entre aseguradoras, lo que hubiese exigido un catálogo mucho más detallado para su inclusión en las pólizas a contratar. En todo caso, para que el derecho desarrollado en el proyecto comentado sea exigible por los individuos en vía jurisdiccional parece que será necesario un desarrollo normativo ulterior del mismo (Cabasés, 1994).

3. La respuesta institucional y organizativa a las restricciones políticas en España

En España las restricciones políticas han propiciado una respuesta institucional que ha consistido fundamentalmente en la creación de organizaciones sanitarias de carácter público integradas verticalmente y sometidas al derecho público.

Los objetivos de las instituciones sanitarias públicas son complejos, frecuentemente contradictorios, y difíciles de medir. La heterogeneidad de los propietarios que tienen derechos residuales de decisión y control sobre la organización (Ministerio y Consejerías de Hacienda, Ministerio y Consejerías de Salud, profesionales, pacientes, etc.) generan, con frecuencia, metas y objetivos conflictivos entre si. Por ejemplo el control del gasto sanitario público propugnado por Hacienda puede resultar contradictorio con la necesidad de ofrecer más y mejores servicios por parte de los responsables políticos sanitarios.

Además, los problemas de riesgo moral son mayores en las organizaciones sanitarias públicas, dado el carácter complejo e incierto del proceso productivo. Los profesionales sanitarios encuentran un margen amplio de discrecionalidad en la asignación de su tiempo y otros recursos productivos (procedimientos diagnósticos, medicamentos, etc.), con grandes costes de control, dada la especificidad de su conocimiento.

Las instituciones sanitarias públicas presentan importantes problemas a la hora de asignar los derechos residuales de decisión y control de forma coherente e incentivadora de comportamientos eficientes. Las restricciones derivadas de la forma jurídica y contractual de nuestras instituciones sanitarias públicas obligan a una lógica de procedimiento centralizada de la toma de decisiones que minimiza la posibilidad de asignar descentralizadamente responsabilidad, riesgo y recompensas.

Sin embargo, todas estas restricciones configuradoras de una peculiar respuesta institucional son contradictorias con los derechos residuales que ostentan los profesionales sanitarios y particularmente el médico gracias al control informacional que detenta. Nuestro marco jurídico institucional vive la contradicción entre la asignación formal de los derechos de decisión y control a la burocracia directiva y administrativa, y la detentación real y efectiva de esos derechos residuales de decisión y control por los profesionales médicos, sin una vinculación coherente con los rendimientos residuales positivos o negativos.

El cuadro 2 visualiza y caracteriza operativamente dicha contradicción. La posesión de la mayor parte de los derechos residuales de decisión y control por el médico le otorgan una notable capacidad para "saltarse" la restricción presupuestaria. Cualquier propuesta de "retorno al pasado" o de mantener y reforzar los actuales mecanismos de control de la legalidad y de control presupuestario debe previamente ofrecer una solución a este problema. Es importante recordar que los déficits presupuestarios sistemáticos en las instituciones sanitarias son anteriores en el tiempo a las supuestas relajaciones del control del gasto público. A diferencia de otros sectores de la administración pública, la utilización de los mecanismos de control clásicos de la administración en las organizaciones sanitarias públicas es probablemente el camino más corto y más rápido de estar fuera de todo derecho: ni público, ni privado. Así están funcionando la práctica totalidad de nuestros hospitales públicos desde hace bastantes años. No hay presupuesto pero se sigue incurriendo en gastos; no hay posibilidad legal de contratar administrativamente, pero se sigue comprando para no colapsar y detener el proceso productivo hospitalario y la atención al paciente. No parece evidente que en el ámbito del derecho administrativo y de la configuración jurídica de organismos autónomos esta situación pueda resolverse.

Cuadro 2 DISTRIBUCIÓN DE LOS DERECHOS RESIDUALES DE DECISIÓN Y CONTROL ENTRE AGENTES EN EL INSALUD Y SERVICIOS REGIONALES DE SALUD

* → PRESUPUESTOS CORRIENTES DE UN CENTRO SANITARIO

+ → PRESUPUESTO DE CAPITAL DE UN CENTRO SANITARIO

# → DECISIONES CLÍNICAS SOBRE PRODUCCIÓN

( ) - EXPRESA PEQUEÑA AUTONOMÍA Y POCA INTENSIDAD DEL DERECHO RESIDUAL DE DECISIÓN Y CONTROL

NOTA: EL ESQUEMA PRETENDE CARACTERIZAR LOS DERECHOS RESIDUALES DE DECISIÓN Y CONTROL REALES Y NO LOS TEÓRICAMENTE ASIGNADOS POR EL DERECHO PRESUPUESTARIO PÚBLICO

Fuente: elaboración propia

Los fuertes derechos de propiedad que detentan los empleados sanitarios públicos en España a través de una regulación de la relación de empleo peculiar, diferente de la laboral y de la de los funcionarios, plasmada en el Estatuto jurídico del personal médico de la seguridad social (R.D.3160 de 23-12-1966) el Estatuto de personal auxiliar sanitario titulado y auxiliar de clínica de la seguridad social (Orden de 26-4-1973) y el Estatuto de personal no sanitario al servicio de las instituciones sanitarias de la seguridad social (Orden de 5-7-1971), (por cierto preconstitucionales pero al parecer inmodificables) dificultan los procesos de redefinición de los derechos residuales de control orientados a reformar las actuales estructuras de incentivos y asignación de responsabilidades. Los actuales reformas de la gestión sanitaria pública y dos de sus instrumentos principales: el contrato programa y las empresas públicas sanitarias pueden describirse como procesos de redefinición de los derechos residuales de decisión y control que permitan una estructura de incentivos más coherente.

En el ámbito de las organizaciones privadas la existencia de mercados competitivos y el derecho mercantil imponen importantes restricciones al nivel de costes de interferencia e influencia. La existencia de mercados competitivos que valoran la actuación de los directivos, de mercados de capitales que exigen un nivel de rentabilidad, de mercados de productos que exigen competitividad si la organización quiere sobrevivir, y finalmente de mercados laborales más o menos flexibles pero que imponen cierto grado de control en las reivindicaciones laborales y hacen posible el despido, supone fuertes barreras para el crecimiento de los costes de interferencia y de influencia en una organización.

En las instituciones sanitarias públicas del Estado español, la no existencia de este conjunto de mercados ha obligado a que la respuesta institucional haya sido el desarrollo de jerarquías, normas y procedimientos que intenten limitar estas actividades de interferencia e influencia. Es importante señalar que los costes de interferencia e influencia políticos pueden conducir a situaciones de inestabilidad en el funcionamiento de toda la administración pública. Los partidos políticos en una democracia representativa ofrecen incentivos selectivos a sus miembros con el fin de premiar sus esfuerzos y mantenerlos en la organización. Esto puede dar lugar a cierta rotación en los puestos de trabajo del sector público dependiendo del partido político en el poder y a una instrumentalización de los recursos del sector público con fines privados. Tampoco es evidente que una desregulación del sector público con la actual legislación sobre empresas públicas permitiera mejorar la eficiencia de nuestras organizaciones sanitarias públicas, a menos que importantes cambios legislativos e institucionales permitieran controlar los fuertes costes de interferencia y de influencia política.

4. las reformas organizativas de la gestión sanitaria

4.1 De la jerarquía hacia formas híbridas de organización

Las alternativas organizativas que se ofrecen a los sistemas sanitarios pueden resumirse en las tres estructuras de gobierno propuestas por Williamson (1991, 1993), cuyas características se muestran en el cuadro 3: mercados, modelos híbridos y jerarquías. A medida que nos alejamos de la estructura jerárquica aumenta la intensidad de los incentivos y se reducen los controles administrativos, que son sustituidos por contratos. La lógica del mercado desregulado, donde adquiere un mayor vigor la respuesta a los deseos de los consumidores, no permitirá lograr la eficiencia en el marco sanitario, dados los comportamientos estratégicos descritos y además, como se ha visto, resultaría inequitativo. La jerarquía resulta igualmente ineficiente. De ahí que se planteen los modelos híbridos donde se incorporan algunos elementos propios del mercado, en un marco regulado.

Cuadro 3 Atributos diferenciadores de estructuras de gobierno de mercado, híbridas y jerarquías

++ = Fuerte; + = Intermedio; 0 = Débil

ADAPTACIÓN (A) Adaptaciones de mercado: Los consumidores y productores responden independientemente a cambios paramétricos en precios para maximizar su utilidad y beneficios, respectivamente.

ADAPTACIÓN (C) Adaptaciones de cooperación: Inversiones y adaptaciones coordinadas.

FUENTE: Williamson, O. (1991): "Comparative economic organization: The analysis of discrete structural alternatives:. Administrative Science Quarterly, 36: 281.

Quedan, por tanto, abiertas diversas opciones organizativas según el papel que adopte el sector público y el juego que quiera darse al sector privado en el ámbito sanitario y la capacidad de elección que se otorgue al usuario. Éstas se resumen en el cuadro 4 (López Casasnovas, 1994).

Cuadro 4: FORMAS ORGANIZATIVAS PARA LA SANIDAD PÚBLICA

Fuente: Elaboración propia: Adaptación de López Casasnovas (1994).

A partir de la financiación pública se definen separadamente los papeles de comprador y productor de los servicios. La compra directa por parte del sector público con producción pública da lugar al modelo burocrático jerárquico conocido. La compra directa con producción pública y privada, o competencia simulada dirigida, consiste en la configuración bajo un monopsonio público de compra de servicios, de un mercado de oferta en el que los productores públicos y privados estén presentes.

Si las decisiones provienen como consecuencia de la elección del usuario en un marco de producción pública, estamos ante un modelo de Competencia Pública, un mercado restringido exclusivamente a los productores públicos; si el marco se abre a los agentes privados, ante un modelo de Competencia Simulada Descentralizada (López Casasnovas, 1993). Este último contempla la posibilidad de competencia entre aseguradoras, cuyas dificultades en nuestro país han sido puestas de manifiesto anteriormente.

La opción por la competencia simulada, o creación de mercados internos, requiere abordar básicamente las cuestiones de la regulación y de la gestión. En relación a la primera, los dos aspectos clave a regular son la cobertura y la calidad, que han de quedar garantizadas en todo caso.

En relación a la gestión, es obvia la necesidad de aumentar los grados de discrecionalidad. El actual marco administrativo debería ir dejando paso a fórmulas jurídicas que permitan la autonomía de la gestión, que transferan riesgo a los decisores, responsabilidad financiera a los profesionales sanitarios, en definitiva, que descentralicen los derechos residuales de decisión y control y los rendimientos residuales. Analicemos el actual marco administrativo a la luz de las experiencias comparadas.

La configuración jurídico-organizativa del sistema sanitario en España y sus posibles opciones de reforma están fuertemente condicionadas por la evolución histórica del sistema sanitario, y muy particularmente por el régimen administrativo que regula las transacciones sanitarias. El sometimiento de las instituciones sanitarias a un corsé de tipo administrativo en lo que atañe a su regulación (López Casasnovas, 1992), que prioriza la legalidad frente a la eficacia, redunda en ineficiencia.

Este sometimiento alcanza a las principales materias de contenido económico, régimen presupuestario, de personal, retributivo, de contratación, contabilidad, control previo de legalidad y tesorería (Medela, 1993) y limita sobremanera la transferibilidad de derechos residuales de decisión y control.

Es importante constatar que la situación en España constituye una excepción, pues existe evidencia empírica abrumadora de soluciones jurídicas mucho más flexibles en el derecho comparado. Las razones históricas de esta dependencia se encuentran en los orígenes mismos del estado de derecho, que nació con características muy diferentes en Inglaterra a finales del S. XVII y en Francia un siglo después. Esta dualidad de orígenes dará lugar a su vez a una dualidad de formas de concreción jurídica. En Inglaterra, la Administración se encuentra sometida a lo que aquí conocemos como Derecho Privado, a diferencia de lo que sucede en Francia, en donde aparece el Derecho Administrativo, como un Derecho Público, como un Derecho de carácter especial. El sistema inglés se mantendrá dentro del ámbito de los países de habla inglesa y el francés se implanta en toda la Europa continental. De esta manera encontramos dos modos posibles de sometimiento total de la Administración al Derecho: el 'rule of law' y el régimen administrativo.

La Administración inglesa se encuentra fuertemente descentralizada. Se halla sometida a las mismas leyes que los particulares, por lo que carece de prerrogativas. La Administración inglesa se encuentra sometida a los tribunales ordinarios. Por el contrario, en los países en los que existe el régimen administrativo, la Administración se encuentra fuertemente centralizada. Es un poder jurídico revestido por ello de privilegios entre los que destacan los de ejecutividad y acción de oficio. De su actuación conocen unos tribunales especiales.

A la vista de las anteriores consideraciones analizaremos algunas de las características que afectan al personal y a la organización sanitaria en el Derecho comparado.

En Gran Bretaña, hablando en términos de relaciones de trabajo, el personal no presenta la rigidez de condiciones que observamos por ejemplo en España. Se trata simplemente de "trabajadores por cuenta ajena", tanto si prestan sus servicios para un hospital público, como si lo hacen para cualquier otra clase de empresa privada. Esta situación facilitó, en gran medida la reforma Thatcher que -simplificando- supuso el cambio desde las "condiciones generales de empleo", algo equivalente a nuestros estatutos, a las "condiciones locales de empleo", sinónimo de pacto de condiciones de trabajo entre empresario y trabajador. Por lo que concierne al régimen jurídico de los hospitales, Inglaterra presenta la peculiaridad de promover la conversión en una especie de sociedad (empresa) de cada centro asistencial, desgajándolo del ámbito protector del Ministerio de Sanidad como organismo protector y perpetuador de la existencia de cada uno de ellos, independientemente de la eficiencia de sus resultados. La idea de "servicio público" parece supeditada a cuestiones menos filosóficas de interés general y más orientadas a la eficacia.

En Francia la situación es bien distinta. La historia de los hospitales los conforma como titulares de un patrimonio propio (no del Ministerio ni de Hacienda) de la más diversa índole (desde viñedos hasta cabaretes), de unos ingresos propios de un Consejo de Administración. Cada centro sanitario es independiente del resto y es sólo en los tiempos más recientes cuando el Ministerio de Sanidad ha establecido el llamado "budget global" o "enveloppe", para intentar equilibrar el crecimiento o la evolución de los hospitales. Por lo que concierne al personal, nos encontramos ante una función pública especial, llamada función pública hospitalaria.

Con respecto a España, el modelo español es un híbrido pues, si bien el personal del Sistema Nacional de Salud es estatutario (una cualificación de funcionarial, como el francés), se encuentra sometido a la jurisdicción ordinaria (como en Gran Bretaña) en sus conflictos con la Administración Sanitaria. Los conflictos lo son con la Administración Sanitaria en su conjunto, dado que el centro asistencial carece de patrimonio y personalidad jurídica. El modelo español podría interpretarse como un intento por parte del legislador de evitar la posición de supremacía de la Administración. En general, este planteamiento suele identificarse con ideas más próximas a democracia, equidad y accesibilidad, aunque encuentran escaso apoyo en la teoría administrativista, para la que no son sino una terrible equivocación "en razón de la materia".

En España la forma jurídica escogida para la organización sanitaria es la de Organismos Autónomos: Creados por Ley, sometidos al principio de especialidad, bajo tutela de los departamentos a que están adscritos. Los bienes asignados a los mismos conservarán su calificación jurídica-originaria sin que el servicio adquiera la propiedad. Las obligaciones contraídas no podrán exigirse por el procedimiento de apremio a excepción de los derechos liquidados a favor de la Hacienda Pública. Los presupuestos de estos organismos deben ser aprobados por el Consejo de Ministros y publicados por el Ministerio de Hacienda. La contratación y ejecución directa de obras y servicios habría de acomodarse al sistema general establecido por el Estado. La fiscalización de los derechos y obligaciones, e intervención de los ingresos y pagos corresponde a la Intervención General. La inspección de su funcionamiento corresponde al Ministro o consejero del Departamento a que está adscrito. El personal adscrito a estos organismos tiene la consideración de personal estatutario en el caso de organismos autónomos de naturaleza sanitaria.

El reconocimiento de las ineficiencias del sistema sanitario público ha llevado a plantear cambios en su gestión dentro y fuera de su marco jurídico actual, cuyas características se comentan a continuación.

4.2 Reforma de la gestión del INSALUD y los servicios regionales de salud

Las estrategias de cambio en la gestión de los servicios sanitarios públicos se han orientado a introducir el principio de división funcional de competencias separando la financiación, la compra y la provisión de los servicios como funciones independientes y con responsables distintos en el sistema. Esta idea que comparten otros modelos de reforma sanitaria (por ejemplo el Reino Unido) fue en su momento planteada y desarrollada por el informe Abril Martorell: "Separar la financiación (pública y privada) de la provisión como punto principal para mejorar la eficiencia. Esta separación, que constituye también un criterio fundamental en las reformas proyectadas en algunos sistemas sanitarios europeos, permitiría introducir un cierto grado de competencia entre los proveedores, de forma que fuesen premiados aquellos que presten una atención eficiente y, por otra parte, crearía las bases para ampliar la libertad de decisión del usuario".

La práctica totalidad de las redes asistenciales públicas han desarrollado con mayor o menor énfasis dos mecanismos paralelos de reforma:

1. Implantación del Contrato-Programa a todas las organizaciones sanitarias públicas tanto hospitales como centros de gestión de atención primaria.

2. Creación de empresas públicas sanitarias como experiencias piloto.

Estas dos estrategias de cambio se concretan de forma variada y diferente en cada una de las redes asistenciales públicas autónomas del Estado Español. Sin embargo tanto en el INSALUD gestión directa, como en los SRS se han mantenido las formas jurídico-organizativas existentes. Como se puede observar en el cuadro 5 (a y b), todas las redes públicas con transferencias sanitarias salvo el Servicio Catalán de la Salud (SCS) son organismos autónomos de carácter administrativo. El SCS es un ente público de carácter institucional adscrito al departamento de sanidad y seguridad social. No obstante el Instituto Catalán de la Salud (ICS) formado por la totalidad de los centros sanitarios pertenecientes al INSALUD hasta el momento de la transferencia, tiene la forma jurídica de ente gestor de la Seguridad Social. Entre los servicios regionales de salud de las C.A. sin transferencias sanitarias, el Servicio de Salud del Principado de Asturias y el Servicio Balear de la Salud se crean como entes de derecho público.

NATURALEZA JURÍDICA DE SERVICIOS REGIONALES DE SALUD SIN TRANSFERENCIAS

Ley 2/1990, de 5 de abril, de creación del Servicio de Salud de la Región de Murcia (B.O.R.M. n°96, de 27 de abril). Título I, Art. 1, 2.

Ley 9, de 30 de mayo de 1984, de creación de los Servicios Regionales de Salud y Bienestar Social y del Instituto Regional de Estudios de Salud y Bienestar Social de la Comunidad de Madrid (B.O.C.M. n° 138, de 11 de junio)

Ley 4/1991, de 25 de marzo, de creación del Servicio Riojano de Salud (BORI n° 49, de 18 de abril). Título II. Cap. I, Arn. 9, 10.

Ley 4/1992, de 15 de julio, del Servicio Balear de la Salud (B.O.C.A.I.B. n° 98, de 15 de agosto). Título II. Cap. I, Art. 5. 1, 2.

Ley 1/1992, de 2 de julio, del Servicio de Salud del Principado de Asturias (BOPA n° 162, de 13 de julio). Título II, Art.5º, 1.

Organismo Autónomo Público de carácter administrativo, adscrito a la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia.

Organismo Autónomo de naturaleza administrativa de la Diputación General de Aragón, que se adscribe al Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Trabajo de la Diputación General de Aragón.

SERVICIO DE SALUD DE LA REGIÓN DE MURCIA

SERVICIOS REGIONALES DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID

5. Análisis y evaluación de los contratos programa en el INSALUD y los diferentes servicios regionales de salud

El análisis de los contratos programa pretende determinar en qué medida son instrumentos útiles para la mejora de la gestión y para el control del gasto sanitario. Conceptualmente el contrato-programa podemos definirlo como un instrumento de relación con los centros públicos sanitarios que vincula la actividad al presupuesto asignado a cada centro. Entre los objetivos a lograr por los contratos programa deben resaltarse:

- Transparencia de las obligaciones y objetivos definidos para cada centro.

- Promover la autonomía y descentralización en la gestión.

- Promover o estimular la eficiencia de gestión de los centros.

- Posibilitar la competencia interna planificada.

Determinar en qué grado los contratos programa han respondido a estos objetivos implica responder a una serie de cuestiones:

¿Implica el contrato-programa y el desarrollo de medidas de actividad incluido en él, el paso de mecanismos de presupuestación retrospectiva a esquemas de financiación prospectiva?

¿Hay un traslado de riesgo efectivo a directivos, profesionales y trabajadores de los centros sanitarios? ¿Qué sucede con los hospitales y centros sanitarios que obtienen déficit o con los que obtienen ahorros?

¿Cual es el nivel y la intensidad de los incentivos incorporados en el desarrollo de contratos programas?

¿Existen contradicciones entre los derechos residuales de decisión y control trasferidos en el contrato-programa y los que se establecen a través del resto de la normativa de cada uno de los organismos autónomos (normativa presupuestaria, régimen de personal, etc.)?

A continuación hacemos una descripción del contrato programa del INSALUD, como modelo referente.

5.1 Descripción del contrato programa del INSALUD

Contratos-programa en INSALUD

El presupuesto INSALUD 1994 se elaboró a partir de las líneas de trabajo iniciadas y desarrolladas en el contrato-programa Marco de 1993 entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y el INSALUD, manteniendo como objetivos propios, en su desarrollo y planteamiento, lo expresado en el Plan de Gestión establecido por el Ministerio de Sanidad y Consumo para el INSALUD.

Cuadro 6 CONTRATO PROGRAMA INSALUD HOSPITALES 1994

Fuente: Elaboración propia a partir del documento INSALUD Gerencia de hospitales (1994). Contrato programa hospitales. Documentación interna. Madrid.

El contrato-programa entre la Dirección General del INSALUD y cada Gerencia de atención primaria contempla los objetivos a alcanzar por éste en actividad y los criterios de calidad que deben informar a los servicios prestados.

Cuadro 7 CONTRATO-PROGRAMA INSALUD ATENCIÓN PRIMARIA 1994 Fuente: Elaboración propia a partir del documento INSALUD Gerencia de atención primaria (1994). Contrato programa gerencias de atención primaria. Documentación interna. Madrid.

5.2. Sistemas de incentivos asociados a los contratos programa

Andalucía es la única Comunidad Autónoma que ha desarrollado un modelo de incentivos explícito para directivos vinculado al contrato programa y que funciona desde 1991. El INSALUD, por su parte, ha desarrollado un sistema de incentivos para profesionales de atención primaria y especializada (vease cuadros 6 y 7), aunque solo en el primero se ha llevado a la práctica en 1995.

5.2.1.- Modelo de incentivos para directivos sanitarios públicos en Andalucía

El modelo de incentivos para directivos sanitarios públicos en Andalucía está basado en las estructuras retributivas de Weitzman, los mecanismos de reparto de primas tipo evaluación relativa del rendimiento y la construcción de funciones de valor que expresen las preferencias del decisor a nivel central.

Las estructuras retributivas de Weitzman (1976) valoran e integran los valores negociados y realizados en las variables de control definidas. El sistema induce a revelar información al planificador sobre que nivel de objetivos es posible alcanzar e incentiva el logro y superación de los mismos.

Los mecanismos de evaluación relativa del rendimiento reparten las primas en función de una clasificación relativa de los diversos agentes. El modelo de incentivos desarrollado en Andalucía incorpora este tipo mecanismos haciendo depender la prima recibida por cada equipo directivo exclusivamente de su posición relativa en el conjunto de centros sanitarios que compiten entre sí. El uso de indicadores relativos protege a los directivos de los riesgos derivados de cambios comunes y exógenos del estado de la naturaleza y de fijación de objetivos demasiado ambiciosos por parte de la gerencia del SAS, disminuye la incertidumbre debida a la consideración de variables de resultado que no dependen exclusivamente del esfuerzo de los directivos y fundamenta resultados y evaluaciones.

La construcción de las funciones de valor permite tener en cuenta toda la información que a la gerencia del SAS le interesa y facilita el ajuste de sus preferencias a un modelo funcional lo más estructurado posible .

Básicamente el modelo consiste en establecer un proceso en el que el Gerente del SAS fija niveles de consecución en ciertas variables objetivo ponderadas según su criterio y el Gerente del hospital / distrito hace una contrapropuesta según los objetivos que espera poder alcanzar. Propuesta del SAS, contrapropuesta del Gerente del Hospital/Distrito y resultado al final del ejercicio se comparan en la fórmula de Weitzman de variación de puntos . El algoritmo aplicado asegura que los objetivos sean lo más altos posible y la consecución y mejora de los mismos.

Una función de valor es una escala con valores en R que representa el sistema de preferencias del principal. En situaciones en las que el principal suministra información completa sobre sus preferencias, se acepta la existencia de la función de valor y es posible construirla mediante el método de graduación directa (Edwards, 1977), que consiste en que el principal (Gerente del S.A.S.) asigna directamente un valor numérico para cada valor particular de la variable objetivo.

La construcción de funciones de valor es una técnica que permite obtener funciones de utilidad cardinales.

El sistema conlleva el establecimiento de un sistema de auditoría que evalúa la información suministrada por el hospital/distrito, valorando los sistemas de registro de los centros y cruzándola con fuentes de información indirecta. Las desviaciones detectadas suponen penalizaciones en el total de puntos obtenidos por el hospital/distrito al final del ejercicio.

El modelo de incentivos para los directivos hospitalarios públicos en 1994 basa el reparto de la productividad variable de los equipos de dirección en variables objetivo relativas a una cuenta de evaluación de resultados del hospital, un índice de calidad, constituido por diferentes aspectos específicos de la calidad asistencial engloba una serie de objetivos relevantes para la organización, el tiempo de lista de espera por 10.000 habitantes, cirugía ambulatoria con uso de quirófanos en el ámbito de hospital de día de procesos seleccionados y grado de cumplimentación presupuestaria del capítulo II.

Además de estas variables objetivo se consideran objetivos de revisión anual referidos mayoritariamente a mejoras en el sistema de información e implicación del personal del hospital en la consecución de los objetivos propuestos, cuya no consecución supone una penalización importante en la prima final obtenida.

La aplicación del sistema de incentivos en atención primaria comenzó en el año 1992. Para 1994 se consideran variables-objetivo relacionadas con el grado de cumplimentación presupuestaria Capítulo I (Gastos de personal), grado de cumplimentación presupuestaria Capítulo II (Gastos en bienes y servicios), cobrado por servicios prestados, coste de farmacia por habitante, índice materno-infantil, atención domiciliaria de enfermería/1.000 Hab. e índice de control de crónicos.

Si se analiza la distribución del reparto de productividad variable que ha resultado de la aplicación de este modelo de incentivos, se observa un amplio rango, tanto en hospitales como en distritos de atención primaria (cuadro 8). Para hospitales se producen diferencias de alrededor de 1.300.000 pts. y en distritos de atención primaria de alrededor de 700.000 pts.

\[\mathrm{S} (\mathrm{V} _ {i} ^ {\mathrm{F}}, \mathrm{Vhi}) = \left\{ \begin{array}{l} \beta (\mathrm{V} _ {i} ^ {\mathrm{H}} - \mathrm{V} _ {i}) + \alpha (\mathrm{V} _ {i} ^ {\mathrm{F}} - \mathrm{V} _ {i} ^ {\mathrm{H}}) \text {si V} _ {i} ^ {\mathrm{F}} \geq \mathrm{V} _ {i} ^ {\mathrm{H}} \\ \beta (\mathrm{V} _ {i} ^ {\mathrm{H}} - \mathrm{V} _ {i}) - \mu (\mathrm{V} _ {i} ^ {\mathrm{H}} - \mathrm{V} _ {i} ^ {\mathrm{F}}) \text {si V} _ {i} ^ {\mathrm{F}} < \mathrm{V} _ {i} ^ {\mathrm{H}} \\ 0 < \alpha < \beta < \mu \end{array} \right.\]

Puntos-objetivos al final del año por el hospital/distrito i.

Puntos-objetivos propuestos por el hospital/distrito i.

= Puntos objetivos propuesto por la Gerencia del S.A.S al hospital/distrito i.

Ganancia o pérdida en puntos para cada hospital / distrito.

Cuadro 8 RANGO DE REPARTO DE PRODUCTIVIDAD DE LOS DIRECTIVOS EN EL MODELO DE INCENTIVOS DEL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD

* productividad inicial 1.000.000 ptas. ** productividad inicial 615.000 ptas. Fuente: Elaboración propia según los datos proporcionados por el Servicio de Informática. Servicios Centrales del SAS.

De la aplicación del modelo en los ejercicios 1991, 1992, 1993 y 1994, los resultados más significativos han sido (Cuadros 9 y 10):

Cuadro 9 EVOLUCION DE VARIABLES DURANTE LA APLICACIÓN DEL MODELO DE INCENTIVOS PARA EQUIPOS DIRECTIVOS DE HOSPITALES EN EL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD

1 CMBDA: Conjunto mínimo básico de datos andaluz 2 Los datos de Capítulo I no incluyen los artículos 134, 135, 153, 221.06, 221.08 * Cuando no consten datos para 1991 Fuente: Elaboración propia a partir de los datos proporcionados por la Subdirección Técnica Asesora. Servicios Centrales del SAS y Sistema de Información de Listeas de Espera Quirúrgicas (SILES).

Cuadro 10 EVOLUCION DE VARIABLES DURANTE LA APLICACIÓN DEL MODELO DE INCENTIVOS PARA EQUIPOS DIRECTIVOS DE ATENCION PRIMARIA EN EL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD Fuente: Elaboración propia a partir de los datos proporcionados por la Subdirección Técnica Asesora. Servicios Centrales del SAS, Sistema de Información para Equipos Directivos de Distrito (SIEDD) y Memoria de Actividades de los Distritos.

1 Cuando no consten datos de 1991 2 Los datos están ajustados por IVA en 1993.

El modelo diseñado se ha mostrado relativamente eficiente. Los directivos sanitarios se han esforzado por conseguir los objetivos marcados por la gerencia del Servicio Andaluz de Salud, con lo que han mejorado sustancialmente los valores de las variables seleccionadas y como resultado, no por lateral menos importante, se obtiene la mejora de los sistemas de información sanitaria existentes en la Comunidad Autónoma de Andalucía.

Un problema no resuelto es la transmisión de los incentivos que el modelo genera a nivel interno de los centros sanitarios. La consecución de los objetivos pactados supone un gran esfuerzo para el personal de base y cargos intermedios que no se ve recompensado en la misma forma que al equipo directivo. Sin embargo, la solución de este aspecto implicaría fuertes conflictos sindicales en la medida en que éstos perderían el poder de administrar la tasa de crecimiento global de la masa salarial.

La ventaja fundamental del modelo de incentivos radica en su potencia a corto plazo y su operatividad en entornos organizativos fuertemente burocratizados como el SAS, el INSALUD o los Servicios Regionales de Salud. Sin embargo no altera las reglas contractuales básicas de la organización ni genera incentivos adecuados para los profesionales. Aunque sus resultados son sin duda positivos, no seria razonable aspirar que modificara sustancialmente la tendencia a la ineficiencia de las organizaciones sanitarias públicas.

5.2.2.- Modelo de incentivos en el INSALUD 1994

El modelo de incentivos que el INSALUD ha implantado durante el ejercicio 1994 en atención primaria, está basado en el pacto alcanzado con el Ministerio de Economía y Hacienda de poder retener para el INSALUD los ahorros presupuestarios generados en el ejercicio 1994.

El modelo se diseña como experiencia piloto, existiendo, además de criterios de inclusión/exclusión de un centro en el sistema, la voluntad de participar firmada por los directivos.

El objetivo es estimular la consecución de los objetivos del contrato-programa en las gerencias de atención primaria incrementando la productividad, cuidando la calidad, racionalizando el gasto y en consecuencia generando remanentes presupuestarios.

La gran ventaja potencial que presenta este modelo con respecto al sistema de incentivos del S.A.S es su aplicación a todos los profesionales en la organización (no sólo a los directivos como en Andalucía).

Los remanentes presupuestarios se destinan a incentivación de los profesionales, recursos adicionales para las gerencias de atención primaria y para el INSALUD para corregir desequilibrios presupuestarios históricos de algunos centros. En ningún caso podrá una gerencia recibir más del 80% de incentivos sobre el crédito generado.

Las cantidades asignadas a incentivación las gestiona el director de la gerencia de atención primaria que asigna el destinado a los profesionales según el pacto de objetivos negociado previamente. Las cantidades asignadas a los centros se aplicarán, según decisión del gerente, a cualquier capítulo presupuestario con excepción del Capítulo I (gastos de personal).

En el modelo de incentivos para gerencias de atención primaria participan 29 centros que se encuentran en fase de descentralización .

Las condiciones básicas que debe alcanzar una gerencia para obtener incentivos son:

1. Cumplimiento de la producción.

2. Obtención de ahorros sobre el presupuesto asignado.

La certificación de las gerencias se realiza en función de los criterios establecidos en el Contrato-Programa:

1. Conocimiento de la población

2. Codificación adecuada

3. Imputación de los costes de capítulo I y capítulo II

4. Imputación de costes en farmacia

5. Porcentaje de unidades de provisión que participan en el producto

6. Evaluación de los programas de área

7. Imputación de consumos de atención especializada

8. Gasto real 1.993, asignación 1.994. Gasto capitativo 1.994 por unidad de provisión.

9. Listado de decisiones a descentralizar

10. Listado de unidades de provisión que participan

Además, tener establecidos el primer y el segundo componente del producto y el porcentaje de subvención a la explotación.

Cumplidas las dos condiciones, las cantidades disponibles en cada gerencia para el plan de incentivos se determinan por los logros en variables seleccionadas referentes a subvención a la explotación (existe subvención a la explotación si la asignación realizada en 1994 es mayor que lo que debería corresponder según los criterios de asignación definidos en cada caso), valor de la cobertura, Valor Técnico, valor de las Normas Técnicas Mínimas, fase de descentralización.

No se han publicado los resultados en 1994 y 1995, aunque parece haber influido notablemente en la drástica disminución de la tasa de crecimiento del gasto farmacéutico del INSALUD en comparación con el resto de S.R.S. con competencias.

El sistema de incentivos que está experimentando en el momento actual el INSALUD con las gerencias de primaria puede considerarse como un modelo de "reparto de beneficios" o "planes de ahorro". Los incentivos a repartir a profesionales y trabajadores se obtienen exclusivamente de ahorros del presupuesto asignado, en particular del capítulo II y del capítulo IV y consumos de atención especializada para atención primaria. Esta es probablemente la característica del modelo que presenta simultáneamente, tanto enormes posibilidades, como problemas.

Este tipo de incentivo es de intensidad débil, ya que al vincular el reparto de incentivos a los ahorros globales de la gerencia de atención primaria, disocia esfuerzo individual o del equipo con recompensa financiera. La estimación del esfuerzo del profesional presenta mucho "ruido", siendo posible que la expectativa del profesional y trabajador de mayor esfuerzo sea relativamente débil.

Frente a este problema, el modelo de incentivos abre enormes posibilidades de implicación de los profesionales en la gestión y el control del gasto, siendo en este sentido un modelo cualitativamente más ambicioso que otros al suprimir uno de los principales cuellos de botella que presentan otros contratos de incentivos, como por ejemplo el del S.A.S que sólo actúa a nivel de equipos directivos.

La implicación del profesional en la gestión eficiente de los recursos sobre los que tiene efectivamente los derechos residuales de decisión y control con independencia de las asignaciones teóricas de derechos que las normas jurídicas y presupuestarias establezca en un momento dado es el único camino transitable de mejora relativa de eficiencia institucional en la gestión pública. Como ha señalado López Casasnovas (1994) el vincular el mundo de los recursos disponibles con los beneficios esperados es crucial. Esto no obstante no implica, pero tampoco excluye necesariamente contratos de incentivos.

Sin duda una experiencia tan innovadora como sugestiva y ajena a la cultura dominante en la Hacienda Pública puede presentar altos costes de transacción, y particularmente costes de motivación derivados del problema de compromiso imperfecto, si el cumplimiento del compromiso adquirido sobre la conversión de un porcentaje de los ahorros previamente establecidos (80% máximo, y el mínimo según los valores de ajuste de las otras variables) no se respeta. En este sentido, si INSALUD o Hacienda incumplen el compromiso o no se definen de forma explícita y nítida el mecanismo de reparto y en particular los porcentajes de ahorro que se convierten en incentivos, se producirían efectos perversos intertemporales existiendo un cierto riesgo de crecimiento del gasto (capítulo II y IV) para los siguientes ejercicios como reacción a la percepción de engaño creada.

El Ministerio de Hacienda tiene fuertes incentivos para no respetar el compromiso adquirido si el control global del gasto no es satisfactorio. En efecto, si el crecimiento del gasto sanitario desborda los márgenes previstos realmente por el Ministerio de Hacienda, cumplir los compromisos adquiridos en el reciente contrato de incentivos implica recompensar a los que hayan obtenido buenos resultados (en ahorro y producción) y cubrir los déficits de los que no hayan logrado el control exigido del gasto, sin que además exista explícitamente definido algún mecanismo en el contrato-programa para aquellos cuyos resultados no hayan sido los satisfactorios.

A continuación describimos los resultados y conclusiones más relevantes encontrados a partir tanto del análisis de los contrato-programa y la normativa como de las entrevistas efectuadas.

5.3 Valoración de los contratos programa y los sistemas de incentivos asociados

El contrato programa en el seno de la Administración pública, siendo las partes dos Administraciones o dos órganos de la Administración, cualesquiera que sean, no es sino una ficción legal que encubre una estrategia de dirección por objetivos. Para que un documento tenga naturaleza jurídica de contrato, es necesario acudir al Código Civil: el contrato existe desde que una o varias personas consistenten en obligarse, respecto de otra u otras, a dar alguna cosa o prestar algún servicio. ¿Quiénes son las "personas" en este caso? En realidad sólo existe una persona, que es la Administración pública, con independencia de que sean dos "individuos" quienes suscriban el documento. El hecho cierto es que esos "individuos" carecen de la consideración jurídica de "persona" en el sentido de "sujetos capaces de obligarse". El contrato programa por tanto no se puede "rescindir", ni se puede reclamar arbitral o judicialmente su cumplimiento porque en realidad no es un contrato.

Sí podemos hablar de contratos-programa entre personas (en sentido estricto, bien sean físicas, bien jurídicas) distintas. Aunque cabría incluso que discutir sobre su existencia real entre, por ejemplo, la Consejería de Salud y el Organismo Autónomo Servicio Andaluz de Salud. Y ello porque es la propia Consejería quien, en un momento determinado, decide la creación del Organismo, lo conforma jurídicamente y lo dota de determinados medios, limitando su capacidad de actuación en el marco público.

Tanto el INSALUD como los S.R.S. han desarrollado en el marco del contrato programa medidas de actividad hospitalaria tal y como refleja el cuadro 11. Estas medidas que unifican la actividad hospitalaria a partir de escalas relativas de valor se complementan con precios específicos para determinados procesos e intervenciones tal y como recoge el cuadro 12 para el INSALUD y el SAS (ejercicio 1994); en Cataluña se consideran, además de las actividades valoradas en la UBA, los denominados 'Programas Especiales': estructurales, subvencionados al 100% (por ej. una unidad de quemados), especiales, ligados a un n° determinado de casos (por ej. trasplantes, se pacta un nivel de actividad que será lo único que se paga) y otro tipo de programas especiales en donde se contrata por caso.

Cuadro 11 ESCALAS RELATIVAS DE VALOR PARA ACTIVIDAD HOSPITALARIA EN ESPAÑA

UBA: Unidad Básica Asistencial, medida de actividad hospitalaria en Cataluña UPA: Unidad Ponderada Asistencial, medida de actividad hospitalaria en el INSALUD EVA: Escala de Valoración Andaluza, medida de actividad hospitalaria en Andalucía UCA: Unidad de Coste Asistencial Servicio Vasco de Salud

Cuadro 12 PRECIOS PARA PROCESOS E INTERVENCIONES EN INSALUD Y SERVICIO ANDALUZ DE SALUD 1994

* Tarifa en miles de pesetas. Incluye gastos de personal Fuente: INSALUD Gerencia de hospitales (1994). Contrato programa hospitales. Documentación interna. Madrid.

* Tarifa en miles de pesetas. Incluye gastos de personal Fuente: INSALUD Gerencia de hospitales (1994). Contrato programa hospitales. Documentación interna. Madrid.

* Tarifa en miles de pesetas. Fuente: SERVICIO ANDALUZ DE SALUD (1994). Contrato programa hospital. Sevilla: Servicio Andaluz de Salud. Documentación interna.

Con independencia de estas medidas de actividad fáciles de obtener pero enormemente insuficientes a la hora de caracterizar convenientemente la producción hospitalaria se está trabajando desde hace varios años con medidas de casuística (case-mix) existiendo dos modelos en competencia, los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD's) y los PMC's (categorías de gestión de pacientes).

El Servicio Vasco de Salud-Osakidetza ha desarrollado los contratos programa de sus hospitales para 1994 basados en PMC's. El SAS esta en la actualidad trabajando en la elaboración de cuentas de resultados para hospitales basados en los GRDs. En la Comunidad Autónoma de Cataluña la fundación IASIST lleva varios años trabajando con GRDs para diversos hospitales fundamentalmente catalanes.

En el ámbito de atención primaria el INSALUD ha desarrollado una medida del producto que se define como un vector con dos componentes, el sumatorio de la cobertura de cada programa por su valor técnico y el cumplimiento de las normas técnicas mínimas definidas a nivel central para todas las gerencias de atención primaria. El valor técnico se define como la ponderación para el porcentaje de cumplimiento de programas de salud. En Andalucía se ha diseñado recientemente una propuesta de escala de valoración de la producción en atención primaria que incluye ponderaciones para la actividad asistencial y para la actividad en programas.

La fijaciones de precios en el ámbito hospitalario se han efectuado a través de estimaciones de costes medios incluyendo únicamente gastos corrientes (capítulos I y II presupuestarios) ante la inexistencia de un plan normalizado de contabilidad financiera que abarque a todos los centros hospitalarios públicos. A nivel central se fijan/regulan los precios para algunas actividades como interconsultas, radiología, laboratorio; servicios especiales como extracciones o trasplantes de órganos; actividades extraídas de las medidas ponderadas de actividad (Cuadro 12); servicios a terceros, etc.

La cantidad de actividad puede decidirse en el centro dentro del límite de la capacidad instalada, se puede determinar la composición de pacientes, la intensidad y la complejidad de las enfermedades que se atienden se definen a nivel de servicio en caso de hospitales o equipo/centro de salud en atención primaria.

La regulación central se realiza en aspectos como actividades que requieran autorización especial debido a su alto costo, número de programas o restricciones de forma marginal en atención especializada en cuanto a la valoración de la actividad. Tanto la EVA como la UPA y la UBA establecen de forma particular para cada hospital niveles a partir de los cuáles no se valoran estancias, consultas, urgencias o intervenciones ambulatorias. Estas restricciones se establecen, por grupos homogéneos de hospitales, en función de los resultados del grupo en el ejercicio anterior y de niveles de estancias medias, porcentajes de ocupación, relación 1ª/2ªs visitas deseables. En los últimos años, lo que se potencia es la actividad quirúrgica y el hospital de día para intentar disminuir la lista de espera. La restricción de actividad en unidades agregadas como la EVA permite al hospital manipular el mix. Estas restricciones son sólo teóricas, en los centros sanitarios no existe la posibilidad de elección del tipo de enfermo que llega al centro, sólo la restricción inicial de los que pertenecen a compañías privadas de asistencia sanitaria salvo en caso de urgencias. En Cataluña existen restricciones en programa tipo trasplantes y de tipo terciario, debido al riesgo existente de demanda inducida en el alto consumo variable, existe una penalización para el centro, si se hace más trasplantes, la parte variable no se contabiliza.

La regulación de precios y cantidad de actividad es un intento de implantación de mecanismos de presupuestación prospectiva, pero en realidad esto no se está llevando a cabo, los presupuestos no están ligados a la actividad. Estas medidas de actividad no funcionan realmente como numerarios de pago. En el contrato-programa se relacionan los ingresos presupuestarios con la actividad previsional, una cantidad mayor o menor de actividad no supone variación en el flujo de recursos, salvo en el caso de que existan incentivos económicos ligados al cumplimiento de la producción con los ingresos asignados. Sirve para orientar la tendencia de los presupuestos y de forma marginal para aumentar la información disponible.

Persiste la dinámica incrementalista en la definición de los objetivos presupuestarios. La confección de cuentas de resultado con la medición y valoración de la actividad, ha supuesto un importante avance en la orientación de la actividad y la relación con el presupuesto asignado. Los desajustes que se producen entre ingresos por actividad y gastos configuran el concepto denominado subvención a la explotación mediante el cuál el sistema asume las desviaciones detectadas entre objetivos presupuestarios y de actividad y lo que realmente se realiza.

El concepto de subvención a la explotación difiere entre hospitales y atención primaria; en hospitales es la diferencia entre el presupuesto asignado y la actividad valorada al precio establecido, en atención primaria es la diferencia entre el gasto real y el presupuesto asignado con arreglo a los criterios definidos en el contrato-programa. Esta subvención a la explotación no es relevante salvo para el reparto de incentivos en atención primaria, pero no para la asignación de presupuestos. El problema es que si se gasta menos al ejercicio siguiente recibe menos presupuesto; existe un compromiso por parte de SS.CC. de no disminuirlos pero los directivos no se lo creen.

En Andalucía, la cuenta de evaluación de resultados para hospitales determina el beneficio o pérdida del hospital, variable con ponderación importante en el modelo de incentivos para directivos. Este modelo está regulado para los directivos mediante el contrato-programa.

En Cataluña, "...globalmente no existe algún incentivo económico ligado a la consecución de objetivos, si bien los directivos tiene una parte del salario ligada a los incentivos no muy importante, pero a nivel descentralizado de unidades productivas, de jefe de servicio, no existen...".

El beneficio no es relevante para asignar presupuestos ya que el Presupuesto es global y cerrado, se distribuye por costes históricos y es lo que determina tener una cuenta de resultados positiva o negativa.

El establecimiento de restricciones presupuestarias no creíbles, debido a la infrafinanciación del sistema quita credibilidad al sistema "...Un contrato programa que se fije con unas cantidades que no se habilitan no sirve, no es virtual como restricción financiera para poder ajustar los gastos a los recursos que te asignan y por tanto mas que contrato y contrato contradictorio con norma, lo que es contradictorio es el propio contrato en sí...". Los objetivos presupuestarios han roto en alguna medida la dinámica incrementalista, el hecho de presupuestar más al centro que tiene un gasto mayor el ejercicio anterior. Persiste sin embargo la percepción del denominado efecto 'Rachet' que penaliza con menores presupuestos a los que realizan esfuerzos por controlario. Los profesionales reclaman la falta de acuerdo, negociación verdadera sobre el objetivo presupuestario.

En los últimos años se han producido medidas de descentralización de derechos de decisión y control a las gerencias de los centros. Pueden considerarse como un intento de trasladar los objetivos del Contrato-Programa a nivel interno en la organización, pero realmente son poco efectivas debido a que no se han trasladado paralelamente los riesgos. Los objetivos definidos en la delegación de control son 'pactos entre caballeros/damas' cuyo incumplimiento no lleva aparejado consecuencias efectivas.

Se ha descentralizado, siempre en los márgenes del presupuesto habilitado, el control sobre los gastos variables de personal (Capítulo I): horas extras, sustituciones, eventuales, etc; aunque se están introduciendo restricciones del tipo de la de Andalucía en la que la Ley de Ordenación Funcional de Plantillas del 90 establece que si una vacante no se cubre a lo largo de un ejercicio, hay que pedir autorización a la Dirección General de Recursos para cubrirla. Los precios se fijan centralizadamente.

En cuanto a modificaciones de personal, se autorizan a nivel centralizado mediante establecimiento de la plantilla orgánica. Existe posibilidad de que los gerentes amorticen plantilla, pero la práctica habitual es cambiarla o no cubrirla. En el SAS las modificaciones de la plantilla presupuestaria se regulan en la Ley de Presupuestos de Andalucía cada año. No hay capacidad de decisión en lo referente a personal de estructura por parte del hospital.

Sobre Régimen disciplinario los centros tienen la posibilidad de apertura de expediente disciplinario, pero la tramitación y el régimen administrativo están predeterminados y controlados a nivel central. Las sanciones muy graves se deciden a nivel de gerencia central. El aspecto de los ascensos está muy controlado por los sindicatos, debe ser público, existir un baremo, etc.

Con respecto a contratación de bienes y servicios existen restricciones para la autonomía de los centros relacionadas con la cantidad implicada, en el INSALUD por encima de 50 millones se debe pedir autorización (Resolución 4 de diciembre de 1992 en cuanto a límite de contratación). En el SAS, el órgano de contratación del hospital tiene una restricción de 250 millones.

Legalmente, para compras inferiores a 500.000 pts. no hay que hacer expediente. Los suministros con concurso de adjudicación directa pueden realizarse hasta de 10 millones, hasta 15 millones si es contratación directa y superiores mediante concurso público salvo que sea de carácter urgente en cuyo caso se realiza mediante contratación directa (Ley de Contratos del Estado). Existen incentivos por parte de los directivos y profesionales sanitarios de recurrir a estrategias de fraccionamiento de compras a fin de disminuir los costes de transacción asociados a una regulación excesivamente rígida.

La intensidad del consumo de recursos la determina el personal facultativo y sanitario no facultativo. También deciden el personal facultativo y sanitario sobre que se compra.

Los centros no pueden decidir qué cantidad invierten, los presupuestos se definen a nivel central en función de los proyectos de inversión que el centro planifica, debido a no tener un inventario real de inmovilizado a precios de mercado por parte del hospital, no se pueden hacer unos planes de reposición de inversiones adecuados para saber qué cantidad y a donde hay que dirigir las inversiones. El presupuesto de inversiones es escaso últimamente. No existen posibilidad de gestión eficiente del mismo en los hospitales.

La política de cobros se decide de forma descentralizada, aunque los precios vienen dados a nivel central o mediante conciertos con las mutuas, etc. Se ingresa en una cuenta de la Tesorería general que decide sobre el destino de estas cantidades. El ingreso en el centro de algún porcentaje de la cantidad cobrada a terceros estimularía esta actividad. Los centros no definen su política de pago a proveedores, el pago lo realiza la Tesorería, hay priorización de gastos por parte de los centros.

En conclusión la estrategia de reforma basada en los contratos programa presenta un conjunto de características similares tanto en el INSALUD como en el resto de S.R.S.:

- En términos jurídicos el contrato programa es una ficción legal y lo que se esta realizando es una dirección por objetivos, descentralizando algunas decisiones y vinculando costes con actividad. La semántica utilizada con independencia de su utilidad para el cambio de la cultura organizativa no debe esconder el principio de jerarquía que caracteriza estructuralmente a los organismos sanitarios públicos.

- Ha tenido aspectos positivos al cambiar la cultura organizativa, potenciar y mejorar significativamente los sistemas de información, y vincular explícitamente costes con producción, obteniendo medidas de eficiencia o ineficiencia de los centros.

- Ha propiciado mejoras en el margen de la eficiencia de gestión particularmente cuando como en el caso de Andalucia ha estado vinculado a sistemas de incentivos de cierta importancia.

- Permanecen importantes contradicciones entre la delegación de derechos residuales de decisión y control planteados en el contrato-programa y el marco contractual que regula las organizaciones sanitarias públicas, siendo prevalente este último. La incoherencia entre los derechos residuales de decisión y control asignados "teóricamente" en el contrato programa y los establecidos por las normas presupuestarias y de regulación laboral: cambios súbitos en las asignaciones presupuestarias de un centro, mecanismos centralizados de sustituciones, vacaciones, sanciones, etc., minimizan la capacidad de decidir del equipo directivo.

- La asignación de recursos sigue siendo retrospectiva y alterar esta cuestión supera las posibilidades del contrato programa. En el marco jurídico organizativo de los organismos autónomos sanitarios los presupuestos prospectivos no son viables dada la imposibilidad de reducir recursos en las organizaciones sanitarias identificadas como ineficientes.

- No existe un traslado efectivo de riesgo ni a las organizaciones, ni a los directivos ni a los profesionales. En este sentido es importante señalar que la introducción de esquemas retributivos variables en directivos y profesionales aunque necesario e importante es insuficiente. Es fundamental tener la posibilidad de sancionar, despedir, y ajustar potenciales excedentes de plantilla. Esto es imposible de llevar a cabo con la actual regulación estatutaria del personal.

6. Creación de empresas públicas sanitarias como experiencias piloto. Evaluación de algunas experiencias.

Diversas experiencias de creación de Empresas Públicas Sanitarias (EPS) en distintas Comunidades Autónomas avalan el interés de los responsables políticos por explorar este mecanismo de reforma. Una descripción por Comunidades Autónomas de las creadas los últimos años, así nos lo indica (Villar Rojas 1995):

En la Comunidad Autónoma de Cataluña se han creado como entidades de derecho público el Instituto de Diagnóstico por la Imagen, IDI, (1991, denominado en su creación Centro de Resonancia Magnética de Vall d'Hebron) encargada de los servicios de diagnóstico de alta tecnología mediante técnicas de resonancia magnética en el ámbito de la ciudad sanitaria de Vall d'Hebrón; la empresa de Gestión de Servicios Sanitarios (1992); el Instituto de Asistencia Sanitaria (1992); la empresa de Gestión y Prestación de Servicios de Salud (1992); y la Agencia de Evaluación de Tecnología Médica (1994). Como Sociedades Anónimas Públicas se han creado: la Empresa Energética de Instalaciones Sanitarias S.A. (1991), EISSA, con una participación al 50% del CIDEM (Centro de Información y Desarrollo Empresarial) del Departamento de Industria y Energía de la Generalitat y del SCS, que tiene como objeto la mejora de la eficiencia energética en los centros sanitarios que configuran el Servicio Catalán de la Salud; y el Sistema de Emergencias Médicas S.A. (1992), SEMSA, que atiende las emergencias médicas, realizando cuantas actividades sean necesarias con el fin de garantizar la atención prehospitalaria, el transporte asistido y el ingreso en el centro adecuado de enfermos críticos.

En la Comunidad Autónoma de Andalucía se han creado como Entidades de derecho público: el Hospital de la Costa del Sol (1992) que realiza la asistencia sanitaria de las personas incluidas en su ámbito geográfico y poblacional en Marbella (Málaga); Y la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (1994), cuyo objetivo es el proveer un adecuado servicio tanto cuantitativo como cualitativo a las emergencias sanitarias en Andalucía.

En la Comunidad Autónoma Vasca se constituyó como Sociedad Anónima Pública la Empresa Alta Tecnología Sanitaria, S.A. (1992) para la gestión, administración y explotación de servicios de diagnóstico y tratamiento sanitario que conlleven la aplicación de alta tecnología. Su financiación procede de la venta de sus servicios y actúa en el mercado como un proveedor más.

Aunque todos estos centros se definen como empresas públicas sanitarias, el concepto de empresa pública esconde en nuestro ordenamiento jurídico, una abigarrada tipología de entes públicos personificados: la empresa pública puede ser un organismo autónomo de carácter comercial, industrial o financiero, una entidad de derecho público o una sociedad mercantil. Las experiencias realizadas en el sector sanitario pueden encuadrarse en los dos últimos tipos de acuerdo a su forma de personificación y régimen jurídico. Las entidades de derecho público reguladas por los artículos 4, 6.1 y 6.5 de la LGP y las sociedades anónimas que tienen personalidad jurídico-privada reguladas por el artículo 6.1b de la LGP cuya organización queda sujeta a la legislación mercantil y en su caso civil.

La creación de empresas públicas sanitarias tiene como finalidad la búsqueda de una mejor gestión y la posibilidad de introducir técnicas de gestión empresarial en los centros sanitarios. La actividad de la empresas públicas sanitarias viene regulada en gran medida por el derecho mercantil y laboral a diferencia de los Organismos Autónomos Sanitarios sometidos al derecho administrativo y al régimen de personal estatutario. Esto supone sin duda una mayor flexibilidad en la organización y gestión de los centros sanitarios posibilitando potencialmente un aumento de la eficiencia organizativa y un mayor control de costes. Esta flexibilidad es manifiesta en el ámbito patrimonial, presupuestario y de control, laboral y de contratación de bienes y servicios.

A nivel presupuestario las rígidas reglas de confección, ejecución, y control previo de legalidad, es sustituido en general por un programa anual de actuación, inversiones y financiación, y mecanismos de control a poteriori (art. 17 del TRLGP). El régimen de personal se regula por el derecho laboral y no por la Ley 30/84 de Medidas para la Función Pública, ni por los respectivos Estatutos de personal sanitario y no sanitario: el Estatuto jurídico de personal médico de la seguridad social (R.D.3160 de 23-12-1996), el Estatuto de personal auxiliar sanitario titulado y auxiliar de clínica de la seguridad social y el Estatuto de personal no sanitario al servicio de las instituciones sanitarias de la seguridad social. A nivel de política retributiva las empresas públicas sanitarias tienen autonomía para establecer la composición de las retribuciones, mientras que los organismos autónomos sanitarios están obligados a regirse por el Real Decreto-Ley 3/1987 en cuanto a la estructura de las retribuciones. Las Comunidades Autónomas con transferencias sanitarias pueden únicamente alterar la cuantía de sus retribuciones pero no su composición. Esto último sin embargo no ha sido totalmente respetado. Las empresas públicas sanitarias con carácter general no están sujetas a la Ley de Contratos del Estado, salvo que se especifique explícitamente en su ley de creación o estatuto.

Aunque tanto las sociedades anónimas públicas como los entes públicos sanitarios disponen de un marco contractual similar existen algunas diferencias sustantivas entre las dos formas jurídico organizativas según se describe en el cuadro 13. En las sociedades anónimas públicas es mayoritario el capital público, la titularidad de la empresa puede ser compartida con otros entes o sociedades mercantiles privadas, las actividades que gestionan no tienen por qué ser públicas, ni responder a los criterios para que puedan ser asumidas por el poder público, el Estado actúa como un particular, sometido a las reglas del mercado, realizando actividades económicas o prestacionales. Las entidades de derecho público tienen personalidad jurídica y por Ley ajustan sus actividades al ordenamiento jurídico privado. Los entes públicos pertenecen enteramente a la Administración, su titularidad no es compartida con otras sociedades privadas. Sus fines son públicos y sus bienes y medios económicos son públicos, aunque su actividad y funcionamiento se rija por el Derecho Privado.

Cuadro 13 CARACTERISTICAS DE ENTES PUBLICOS Y SOCIEDADES ANONIMAS PUBLICAS

Fuente: elaboración propia

Las sociedades anónimas públicas tienen mayor margen de flexibilidad que los entes públicos en la definición y modificación a lo largo del tiempo de sus propietarios. El instrumento de integración en la propiedad de la sociedades anónimas públicas es la concesión de una parte del paquete participativo, sin superar el cuarenta y nueve por ciento para mantener el carácter público y el carácter institucional. Esta posibilidad de enajenar los derechos de propiedad tiene dos ventajas sustanciales: posibilita la integración de otros entes públicos territoriales (Ayuntamientos, diputaciones provinciales etc) y agentes sociales en general implicando a la comunidad local en la gestión sanitaria y permite la incorporación del sector privado, siendo éste un importante instrumento de limitación de las actividades de interferencia e influencia política y sus costes asociados.

Por otro lado el régimen jurídico de los entes públicos a diferencia de las sociedades anónimas públicas que se rigen por la ley de Sociedades Anónimas esta regulado por su ley de creación y el desarrollo normativo de la misma. Ésto ha producido una importante, variada y contradictoria casuística, no existiendo un marco jurídico y contractual general y homogéneo (Medela, 1993).

Las empresas públicas sanitarias en general, con independencia del contenido de sus leyes y decretos de creación y de la falta de regulación general sobre las mismas, están sujetas a un conjunto de principios derivados del carácter público de su propiedad que limitan la discrecionalidad de su gestión en relación a las empresas de propiedad privada (Medela, 1993; Villar Rojas, 1995).

En la política de recursos humanos, las empresas públicas sanitarias deben regirse en lo referente a los procesos de selección según los principios de publicidad, igualdad, mérito y capacidad. Esto implica que la selección debe estar abierta a todos cuantos cumplan los requisitos exigidos para el puesto a cubrir, que los puestos de trabajo disponibles sean divulgados a fin de dar a conocer la situación de provisión de las plazas . Los principios de mérito y capacidad suponen que las empresas públicas sanitarias no tengan libertad absoluta para contratar a quienes deseen, sino que deban actuar bajo la idea de aptitud para el desempeño del puesto. En general las EPS están sometidas al límite global de incremento de retribuciones establecido en la Ley de Presupuestos Generales del Estado de cada año.

En relación a la contratación de bienes y servicios, aunque no le es aplicable en su generalidad la Ley de Contratos del Estado, ésto sólo es válido a la fase externa de la contratación pero no a la fase interna de la misma, que se debe ajustar a normas de derecho público dado el carácter público de las EPS. Por tanto, la preparación y adjudicación de los contratos tiene carácter administrativo y están sujetos al régimen de control e impugnación previsto en la Ley de Contratos del Estado, siendo susceptibles de impugnación ante la jurisdicción contencioso administrativa. Las EPS tendrán que seguir por tanto, en la fase interna de la contratación, los procedimientos que establece la Ley de Contratos del Estado para cada una de las modalidades de contrato (contrato de obras, de suministros y de servicios).

Su cumplimiento viene impuesto por la Ley 30/1984, de 2 de agosto; por el artículo 3 del Real Decreto 2223/1984, de 19 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento General de Ingreso de Personal al servicio de la Administración del Estado, y por el número 1 de la Resolución de 5 de septiembre de 1983 por la que se publica el Acuerdo de Consejo de Ministros de 27 de julio de 1983, en relación con la selección de personal a efectos de contratación de personal en el sector público.

Estas restricciones que inicialmente suponen mayores costes de transacción que sus equivalentes privadas, no impiden que las empresas públicas sanitarias conserven gran parte de la flexibilidad que les permite el derecho mercantil y laboral en relación al marco contractual rígido de los organismos autónomos sanitarios. Gracias a esta flexibilidad es posible desarrollar importantes innovaciones en el diseño organizativo y la política de personal, y conciliar la respuesta institucional a las restricciones políticas, con las restricciones técnicas derivadas de las características específicas del proceso de producción sanitario.

Una de las características mas peculiares del proceso de creación de empresas públicas sanitarias es que hasta el momento se han concentrado en actividades cuyo activo específico principal no es el capital humano del médico sino activos físicos, o de localización. La única excepción es el hospital de la Costal del Sol. Esto puede señalar la dificultad de alterar las reglas contractuales y laborales por las que se rige la mayor parte de la profesión médica en España.

A continuación analizamos y describimos brevemente dos de estas experiencias piloto lo que nos permitirá profundizar empíricamente en las ventajas y limitaciones de esta estrategia de cambio en la regulación.

6.1 Empresa pública hospital Costa del Sol

El Hospital Costa del Sol (H.C.S.) se crea como empresa pública mediante la disposición adicional decimoctava de la Ley 4/1992 de 30 de diciembre del presupuesto de la Comunidad Autónoma de Andalucía de las previstas en la Ley General de Hacienda Pública. Se crea como ente público, se rige por su legislación específica y por las normas de Derecho Mercantil, Civil o Laboral salvo en las materias en las que sea de aplicación la referida Ley.

Se pone en funcionamiento el 29 de diciembre de 1993 a partir del Decreto 104/93 del 3 de agosto. Tiene una población asignada de 127.522 habitantes del distrito sanitario de atención primaria de Marbella (Málaga).

La creación del hospital es una experiencia piloto de desintegración vertical en el S.A.S. para la prestación de asistencia hospitalaria. Pretende combinar las técnicas públicas y privadas de administración en la gestión hospitalaria con la finalidad última de ofrecer una prestación de mayor calidad y comodidad para el paciente, con agilidad y una óptima relación prestaciones/coste de las mismas.

El artículo 17 del Decreto 104/93 del 3 de agosto de la Junta de Andalucía hace referencia al contrato programa cuyas características básicas pueden encontrarse en el cuadro 14, mediante el cuál se articula la relación del HCS con el órgano financiador de la asistencia sanitaria prestada por el centro, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. El aspecto más destacado de este Contrato Programa es que más actividad no será compensada presupuestariamente y caso de que el hospital no realice la actividad asistencial mínima que se le estipule se detrae del concierto la cantidad no producida. Al vincular la producción demandada al centro con la financiación del mismo, aparece el concepto de riesgo empresarial en la prestación de servicio.

El Contrato Programa contempla los objetivos a alcanzar respecto a la población adscrita al Distrito Sanitario de Atención Primaria de Marbella, especificando los servicios que a la misma deben ser prestados por el Hospital Costa del Sol y los criterios de calidad que deben reunir dichos servicios.

Cuadro 14 CONTRATO PROGRAMA EMPRESA PUBLICA HOSPITAL COSTA DEL SOL

Fuente: Consejería de Salud: "Contrato-Programa Hospital Costa del Sol". Sevilla: Documentación Interna.

Los aspectos organizativos más novedosos se refieren a la estrategia de gestión y el marco laboral. La gestión basada en presupuestos clínicos y el marco laboral regulado por Convenio Colectivo.

El sistema de control de gestión del HCS parte del principio del papel decisor que tienen los profesionales en las organizaciones sanitarias, por lo que éstos deben asumir responsabilidades en la gestión.

Para proceder a la descentralización de la gestión del Hospital se divide en centros de responsabilidad denominados Áreas Integradas de Gestión (AIG), son unidades organizativas dirigidas por un responsable en quien se delega unas determinadas funciones y en quien se ha descentralizado de forma explícita un determinado nivel de decisión y un presupuesto y objetivos en términos de actividad y calidad. De los resultados de la gestión de las AIG dependen importantes incentivos económicos para profesionales y trabajadores.

La gestión de recursos humanos, se rige por las normas de Derecho Laboral. Según se establece en el artículo 25 del Decreto 104/93 del 3 de agosto, por el que se constituye la Empresa Pública HCS: "El personal de la Empresa Pública se regulará por las normas del Derecho Laboral, las relaciones de la empresa con su personal se regirán por las condiciones establecidas en los contratos de trabajo que se suscriban al efecto y estarán sometidas al Estatuto de los Trabajadores, a los Convenios Colectivos y a las demás normas que le sean de aplicación".

Para facilitar la incorporación de profesionales cualificados del S.A.S disminuyendo los riesgos que para estos implicaría la perdida de la plaza en propiedad o una situación de excedencia voluntaria, se ha arbitrado la posibilidad de conceder por tres años la excedencia especial en activo a profesionales y trabajadores del S.A.S que trabajen en el hospital de la Costa del Sol. Finalizados los tres años deberán decidir definitivamente si regresan a sus puestos de origen o continúan en el hospital como personal laboral.

Se estableció una jornada inicial anual de 1760 horas. Debido a las grandes diferencias que éste computo anual de horas supone con respecto al resto del entorno sanitario público, la presión sindical hizo que en agosto de 1994 se pactara una reducción de jornada hasta las 1743 horas anuales. Aún así siguen existiendo grandes diferencias aún con los hospitales del S.A.S.(1645 hora anuales en turno diurno).

El sistema retributivo que se implanta en el hospital consta de un alto componente variable como instrumento óptimo para influir positivamente en la motivación de los profesionales. Parte de la categorización profesional de los trabajadores, la definición de los puestos de trabajo y la valoración de los mismos que tiene como consecuencia que en cada categoría se establezcan niveles diferentes que repercuten en la asignación de diferentes retribuciones. El responsable de la DAIG tiene hasta un 60% de retribución variable, y el facultativo un 28%.

La estructura retributiva consta de salario base, complemento funcional e incentivos. Esto supone un cambio importante con respecto a los conceptos retributivos existentes en el entorno sanitario, desaparecen conceptos como antigüedad, dedicación exclusiva, complemento de destino, etc. No pudo conseguirse eliminar el concepto de guardia médica debido al fuerte arraigo del mismo en la profesión y la resistencia sindical.

Lo reciente de la creación de esta empresa pública sanitaria impide una evaluación de resultados pero si es posible apuntar los dos principales problemas que pueden limitar e incluso eliminar las indudables ventajas de diseño organizativo y de gestión de que dispone.

En primer lugar, no existen mecanismos contractuales explícitos que permitan limitar las actividades de interferencia e influencia política. En un entorno donde el HCS supone una experiencia única de laboralización del personal sanitario, los sindicatos tienen fuertes incentivos a movilizarse en el mercado político para neutralizar las diferencias de condiciones laborales existentes con el S.A.S.. Esto implica un importante peligro para las posibilidades de eficiencia del hospital.

En segundo lugar no esta definido con claridad mecanismos de traslado de riesgos que especifiquen de forma estable en el tiempo los beneficios y los costes que recaen sobre directivos y trabajadores dependiendo de la eficiencia de gestión.

6.2 Empresa publica de emergencias sanitarias

La Ley 2/1994 de 24 de marzo de 1994 (B.O.J.A.) N°41 (29/3/94) crea una Empresa Pública para la Gestión de los Servicios de Emergencias Sanitarias en Andalucía. La ley 2/1994 de 24 de marzo se ha desarrollado en el decreto 88/94 de 19 de abril, por el que se constituye la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES) y se aprueban sus estatutos.

El objetivo de la EPES viene definido explícitamente en el artículo 1 de sus estatutos de la siguiente forma: "...llevar a cabo la prestación de la asistencia sanitaria a las personas con urgencias médicas, cuyo diagnóstico o tratamiento requiera una asistencia inmediata y de alta complejidad a la vez que comporten un riesgo grave para la vida, o pueden producir secuelas graves y permanentes al individuo".

La Empresa de Emergencias Sanitarias (EPES) de Andalucía se remite en el artículo tercero de sus estatutos a las normas de derecho privado que le sean aplicables por lo que respecta a las relaciones jurídicas externas, a las adquisiciones patrimoniales y contratación de cualquier índole, al régimen de personal y en general a sus actividades frente a terceros. El artículo 27 establece que el personal de la empresa se regulará por las normas de derecho laboral.

Para posibilitar la incorporación de profesionales cualificados con puesto de trabajo estatutario en el SAS se ha arbitrado el mismo procedimiento que ya hemos comentado para el HCS. La estructura retributiva consta de únicamente tres componentes: sueldo, complemento funcional o de responsabilidad e incentivos. También de forma similar al HCS la EPES establece con la Consejería de Salud un contrato programa donde se fijan las relaciones entre el financiador y propietario y la empresa. Sus características fundamentales están descritas en el cuadro 15.

Cuadro 15 CONTRATO PROGRAMA EMPRESA PUBLICA DE EMERGENCIAS SANITARIAS 1995. Fuente Consejería de Salud: "Contrato Programa Empresa Pública de Emergencias Sanitarias". Sevilla: Documentación interna.

La innovación mas relevante del contrato programa es posiblemente la vinculación expresa del cumplimiento de objetivos con las importantes retribuciones variables del equipo directivo y del resto de los profesionales. En este sentido es importante destacar como la generación de déficits sobre el presupuesto es financiado en primer lugar por las retribuciones variables del equipo directivo de la empresa y el resto de trabajadores de la misma. Esto supone un incentivo importante para la no generación de déficits por encima de lo presupuestado.

Los problemas fundamentales a que esta sometida la EPES son similares a los del HCS, si bien con distinta intensidad. Las interferencias e influencias políticas pueden dificultar la orientación a la eficiencia y la falta de reglas contractuales claras y específicas evitar un traslado efectivo de riesgos.

7 Reforma del servicio catalán de la salud

Históricamente el sistema de asistencia sanitaria pública de Cataluña se ha realizado tanto de forma directa por la Administración a través del Instituto Catalán de la Salud -Entidad Gestora de la Seguridad Social- como por una importante red de centros concertados, que con independencia de su titularidad, tienen establecidos contratos de prestación de servicios sanitarios públicos.

En 1990 se aprueba la Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña (LOSC), cuyo objetivo fundamental es la reforma de la ordenación del sistema sanitario público catalán de acuerdo con los principios de eficiencia y eficacia. La idea central que inspira la reforma es la separación de la función de financiación-contratación de los servicios sanitarios de la función de prestación de dichos servicios. Este es el rasgo fundamental que condiciona el funcionamiento y la concepción de la nueva organización del sistema sanitario catalán, que ha surgido tras la reforma.

La función de contratación correspondería al Servicio Catalán de la Salud (SCS) que actúa en nombre de todos los clientes de la sanidad pública en Cataluña; el SCS creado por la LOSC adopta la forma jurídica de Ente Público de carácter institucional, sujeto al derecho privado y al régimen laboral. Su objetivo último es el mantenimiento y la mejora del grado de salud de la población, actúa como responsable de las prestaciones de cobertura pública, y por tanto, como responsable de la financiación, planificación, compra y evaluación de los servicios sanitarios. A partir de 1993 los hospitales del ICS disponen de "contratos de servicios sanitarios" de forma similar al resto de hospitales concertados con el SCS. Sin embargo en este caso el contrato es una ficción legal y reviste las mismas características de los contratos programas que ya hemos analizado con anterioridad.

En relación a los conciertos ("contratos de asistencia sanitaria") entre hospitales no pertenecientes al ICS pero concertados con el SCS, se rigen por la Ley de Regulación de la contratación de servicios sanitarios en régimen de concierto de Junio de 1992 (D.O.G.C., núm 1615, 6 de julio de 1992). En general la duración de los conciertos es de tres años, con la posibilidad de prórrogas sucesivas. (Cabe la posibilidad de extinguir el concierto siempre que así lo convengan las partes). Su contenido se sintetiza en el cuadro 16.

Cuadro 16 CONTRATOS DE ASISTENCIA SANITARIA: CONCIERTOS EN EL SERVICIO CATALÁN DE LA SALUD

Fuente: SERVICIO CATALAN DE LA SALUD: "Contrato de asistencia sanitaria". Barcelona: Documentación interna.

Recientemente determinadas disposiciones legales diseñan una estrategia que permitiría transformar el ICS -Entidad Gestora de la Seguridad Social- en un conjunto de empresas públicas sanitarias. Dada su importancia constituye el primer marco jurídico concreto que define los posibles mecanismos a arbitrar para la laboralización del personal estatutario de la Seguridad Social en el conjunto de uno de los SRS, creemos conveniente transcribirlos.

De especial relevancia resulta la propuesta de modificación de la LOSC de 1990 donde se establece que el SCS podrá establecer contratos con entidades de base asociativa constituidas total o mayoritariamente por profesionales pertenecientes al ente público, abriéndose a éstos la vía de la excedencia especial durante tres años, con reingreso automático y excedencia voluntaria después, para su separación de la plantilla orgánica del SCS. Esta vía complementa la normativa sobre laboralización de la plantilla establecida en la ley 9/94 modificadora de la ley reguladora de la función pública de la Administración de la Generalidad de Cataluña, que establece que el personal de nueva incorporación a las nuevas entidades del SCS sea laboral y regula el procedimiento de conversión en laboral del personal funcionario y estatutario que integren la plantilla de dichas entidades.

Esta estrategia de desregulación facilita el proceso ya iniciado de fusiones y coordinaciones de centros hospitalarios (consorcios), integraciones verticales de atención hospitalaria y primaria y creación de empresas públicas, así como las asociaciones de profesionales para la atención primaria (cooperativas etc.). Además el modelo sanitario catalán ya tiene como hemos mencionado la mayor parte de su oferta sanitaria fuera del marco de la Administración Pública con lo que el proceso de transformación tendría mucha menos envergadura que en el ámbito del INSALUD o el SAS

8 Propuestas de cambios en la regulación

El carácter político de la prestación de servicios sanitarios y la inexistencia de un marco general normativo homogéneo, claro y explícito tanto de concertación como de regulación y funcionamiento de las empresas públicas sanitarias y centros sanitarios concertados, posibilita altos costes de influencia política. Esto puede conllevar el traslado de las ineficiencias de las organizaciones sanitarias al financiador en términos de mayor gasto y déficits, lo que neutralizaría un traslado efectivo de riesgos.

Este aspecto es clave y válido con independencia de que estemos refiriéndonos a empresas públicas o a centros de propiedad privada concertados tal y como está planteandose en la Comunidad Autónoma de Valencia para adjudicar la construcción y gestión de un hospital a una entidad privada.

La experiencia del SCS señala con claridad que muchos centros concertados prefieren endeudarse y generar déficits, antes que efectuar ajustes, que suponen conflictos laborales e impliquen costes políticos. En la medida en que el financiador y comprador actúe como garante del centro sanitario concertado y existan expectativas claras de asumir cualesquiera déficits generados, la creación de empresas públicas sanitarias o el concierto con centros sanitarios privados no implica mayor grado de disciplina financiera, sino incluso la asunción de mayores déficits consecuencia de la posibilidad de endeudamiento de los centros. Deudas que en última instancia asume el financiador público a través de la utilización de distintos mecanismos como pueden ser las subvenciones mas o menos explícitas (financiación de programas finalistas etc).

Pueden sugerirse algunas estrategias de regulación para minimizar estos problemas:

- Desarrollo de normas contractuales explícitas homogéneas que limiten la discrecionalidad y definan un conjunto de reglas estables para la realización de conciertos o contratos con centros sanitarios con independencia de su titularidad. Este conjunto de reglas debe incorporar la posibilidad de expropiar los activos en caso de mala gestión y penalizar a los responsables. Asimismo, este conjunto de reglas incluye el diseño de procesos presupuestarios que dotando de una estabilidad financiera a los centros propicien el control de costes y la eficiencia de gestión imposibilitando las ayudas financieras encubiertas a los centros sanitarios con problemas de viabilidad económica. Sin unas reglas claras y automatizadas de disciplina financiera y presupuestaria las posibilidades de una competencia pública o simulada, regulada quedan falseadas.

- El mantenimiento de un sistema sanitario público, universal y gratuito requiere limitar el presupuesto a una bolsa global y cerrada. Esta idea ha de extenderse también hacia los niveles micro para que sea cierto a nivel macro. Un mecanismo presupuestario global es, en consecuencia, contrario a la idea de un sistema basado en el pago por proceso.

- Creación una norma (con el rango legal que se precise) que regule integralmente la empresa pública sanitaria, tanto desde el punto de vista del régimen jurídico como del presupuestario, abarcando incluso procedimientos legales a seguir en función de los resultados obtenidos es decir establecer un conjunto de penalizaciones e incentivos de naturaleza contractual. En este sentido convendría estudiar tanto desde el punto de vista económico como jurídico las posibilidades de diseñar amenazas creíbles tanto para la empresas públicas sanitarias como para el financiador sanitario en situaciones de comportamientos oportunistas y descontrol del gasto. Así se podría regular la intervención automática del Tesoro Público en la empresa sanitaria en cuestión y el establecimiento de un plan de viabilidad. Todo esto significaría consagrar una excepción legal a la normativa existente hasta el momento en el terreno de las empresas o entes públicos, pero podría y debería estudiarse esta posibilidad a tenor de las características específicas que concurren en el sector sanitario y las dificultades de mantener la estabilidad y viabilidad del sistema con el actual marco organizativo e institucional.

- Deben desarrollarse reformas legislativas que hagan atractiva la laboralización a los profesionales sanitarios como condición inexcusable de un proceso de creación de empresas públicas sanitarias dado que la renuncia a la "plaza en propiedad" sólo puede ser voluntaria sin que pueda imponerse jurídicamente. La estrategia adoptada por la reciente modificación de la función pública de la Administración de la Generalitat de Cataluña consistente en la oferta al personal estatutario o funcionario de incorporarse en las empresas públicas creadas durante un plazo máximo de cinco años desde la creación de la mismas puede ser en este sentido una solución adecuada y generalizable a otros SRS. En caso de aceptar la opción a laboralizarse pasarán a la situación administrativa de excedencia voluntaria por incompatibilidad (situación en la que no se devengan trienios, grado personal ni derechos pasivos y no se tiene derecho a reserva de plaza ni destino). En caso de no aceptar la opción de laboralizarse e integrarse en la empresa, se reincorporará a su puesto de trabajo de origen y si esto no es posible a otra plaza similar preferentemente en la misma localidad. Las plazas que queden libres serán amortizadas. Sobre esta propuesta base pueden establecerse diversas variantes dependiendo de las posibilidades, el riesgo político que quiera asumirse y el ritmo de la desregulación.

- Necesidad de arbitrar recursos adicionales para la eliminación de los previsibles excesos de plantilla que se generarían si un proceso de desregulación como el apuntado se generalizara. La existencia de fuertes excedentes de personal en numerosos centros sanitarios públicos exigiría mecanismos especiales para posibilitar sin costes políticos inasumibles por cualquier gobierno la ampliación significativa del proceso. Esto sin duda es problemático en el marco del control del gasto público, pero la alternativa de seguir en el mismo marco institucional conlleva inevitablemente crecimientos del gasto sanitario público superiores en el medio y largo plazo.

Sin duda las propuestas esbozadas requieren un mayor grado de desarrollo y estudio así como un proceso de discusión amplio. Sin duda también debemos barajar otras opciones no explícitamente estudiadas en este trabajo como la privatización de buena parte de los servicios sanitarios, la creación de un mercado de aseguradoras o la reciente propuesta del FMI de crear un impuesto específivo para la financiación de la sanidad. Sin embargo cualquiera de estas opciones requiere como paso previo inexcusable ofrecer una solución al sector sanitario de producción pública, mayoritario en el Estado Español y cuya viabilidad económica está amenazada.

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COLECCION RESUMENES

96-01: "El mercado de depósitos español (1985-1994): Bancos versus Cajas de Ahorro", Juan Coello.

95-01: "Geografía económica y política territorial", CEP, FEDEA (Coordinador), IKEI e IVIE.

TEXTOS EXPRESS

96-01: "La Seguridad Social del siglo XXI y la reforma de las pensiones de 1996", José A. Herce.

95-02: "La reforma de las pensiones: Una encuesta rápida entre los analistas del sistema español",

Coordinada por José A. Herce y Victor Pérez Díaz.

95-01: "Los problemas de la Sanidad en España: Una encuesta rápida entre los expertos en economía de la salud", Coordinada por José A. Herce, Juan Cabasés y Guillem López i Casasnovas.

DOCUMENTOS DE TRABAJO

96-08: "Diseño y evaluación de estrategias de desregulación en el sector sanitario público en España", Juan Manuel Cabasés Hita y José Martín Martín.

96-07: "Efectos de políticas macroeconómicas en una unión monetaria con distintos grados de rigidez salarial", Carlos de Miguel Palacios y Simón Sosvilla-Rivero.

96-06: "Environmental consequences of the Community Support Framework 1994-1999: Energy consumption and associated emissions in Spain. A HERMIN-model based evaluation", Vicente Antón, Andrés de Bustos, José A. Herce y Simón Sosvilla-Rivero

96-05: "El paro en España: Una encuesta a estudiosos del mercado de trabajo", Sonsoles Castillo, Rosa Duce y Juan F. Jimeno.

96-04: "Los sistemas mixtos de retribución como alternativa al pago por salario y su repercusión sobre la eficiencia del sistema sanitario", Marisol Rodríguez, Diego Rodríguez e Ignacio Abásolo.

96-03: "La creación de un mercado de medicamentos genéricos en España", Félix Lobo.

96-02: "La acreditación de hospitales: Un paso hacia la liberalización del mercado hospitalario español", Lluís Bohigas.

96-01: "La persistencia del paro: Economía y factores institucionales", Juan F. Jimeno.

95-26: "El crecimiento económico en España, 1964-1993: Algunas regularidades empíricas", Oscar Bajo y Simón Sosvilla-Rivero.

95-25: "Análisis de modelos alternativos de retribución de las oficinas de Farmacia", Ramón Gisbert, Joan Rovira y Rafael Illa.

95-24: "Teoría de los ciclos reales y fluctuaciones agregadas de la economía española", Luis A. Puch y Omar Licandro.

95-23: "La financiación hospitalaria basada en la actividad en sistemas sanitarios públicos, resulación de tarifas y eficiencia: El caso de la concertación hospitalaria en Cataluña", Guillem López i Casasnovas y Adam R. Wagstaff.

95-22: "Differential-difference equations in economics: On the numerical solution of vintage capital growth models", Raouf Boucekkine, Omar Licandro y Christopher Paul.

95-21: "Utilización del capital y ciclo económico español", Omar Licandro, Luis A. Puch y Ramón Ruiz-Tamarit.

95-20: "Empleo y sobrecualificación: El caso Español", José García Montalvo.

95-19: "Mecanismos óptimos de adjudicación de contratos públicos: La adquisición de material de telecomunicaciones y la venta del espectro de frecuencias de radio", Alessandro M. Manelli y Daniel R. Vicent.

95-18: "Regulación y eficiencia de la atención sanitaria primaria en España", Juan Gérvas y Vicente Ortún.